粘连性肠梗阻的手术治疗时机

杜德山

(天津市红桥区红桥医院,天津,300131)

腹部手术后的粘连已成为肠梗阻的首位病因,占肠梗阻病因的60%以上,尤其是盆腔手术后(如妇科手术,阑尾切除术和结直肠手术后)。下腹部手术后容易产生粘连性肠梗阻的原因是小肠更为游离,而上腹部小肠则相对固定,约90%的粘连性不全小肠梗阻可通过保守治疗获得缓解,但其中5%可能复发,单纯粘连性肠梗阻的松解手术死亡率<5%。但如果进展为绞窄性肠梗阻,需要行肠切除,手术死亡率可高达30%。因此早期鉴别,选择最佳手术时间尤为重要[1-3]。回顾分析本院2001年1月至2007年12月经手术治疗76例粘连性肠梗阻的临床资料,探讨手术时机的选择。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组76例,男性 58例,女性18例,平均年龄43岁,均有腹部手术史,多为阑尾切除术,胃穿孔修补术,盆腔手术,胃大部切除术。

1.2 诊断标准

肠梗阻诊断符合以下标准:①既往腹部手术史;②有肠梗阻的一般症状:腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便;③腹部X线平片、B超、CT或消化道造影示机械性肠梗阻。

1.3 治疗方法

6例入院即诊断为绞窄性肠梗阻。经必要术前准备后,急诊手术治疗。其余60例,均先行非手术治疗,包括:①禁食补液,胃肠减压,纠正酸碱失衡及水电解质紊乱;②复方大承气汤100 mL/次,2/日低压灌肠;③抗菌药物的应用;④生长抑素——奥曲肽静脉点滴;⑤胃管注入泛影葡胺100 mL,闭管2 h;⑥腹部体征观察,最初24 h,每3小时1次。

1.4 手术时机选择

①胃肠减压6 h以后,复查腹X线片,并与入院X线片比较,如果X先片显示肠梗阻近端小肠扩张加重,或远端小肠积气减少,行手术治疗(9例)。②胃管注入泛影葡胺100 mL(15例),24 h不能到达结肠者行手术治疗(10例);③观察过程中出现症状体征加重,如腹痛加剧,腹部压痛,体温上升,脉率增快,白细胞计数增多(42例);④经积极非手术治疗24 h,症状体征无明显改善(9例),手术方式包括:粘连松解术(68例),坏死肠管切除吻合术(6例),肠短路术(2例)。

2 结 果

本组病人均治愈,无死亡病例,8例并发切口感染,经换药治愈。

3 讨 论

粘连性肠梗阻是肠梗阻中最为常见的一种肠梗阻,而肠梗阻病人最需要明确的不仅仅是有无肠梗阻,更重要的是梗阻的程度,医生最担心的是如果不急诊手术,可能会延误手术时机,给病人带来危险。但如果急诊手术,是否会为不该手术的病人施行了手术?因此及早发早期的肠绞窄对于粘连性肠梗阻的治疗至关重要,有利于减少严重并发症的发生,降低手术死亡率。

①连续动态观察腹部X线片,检查肠管气液平面及肠管扩张程度。如果X线片显示梗阻近端小肠扩张加重或远端小肠积气减少,孤立胀大肠袢、假瘤影、咖啡豆影、空回肠换位征等均为剖腹探查指征。该方法简单易行,能客观反映病情,本组采用了X线动态观察法,从而及时决定手术,无1例手术死亡。

②经胃管注入泛影葡胺100 mL后,24 h造影剂未达到结肠是粘连性肠梗阻的手术指证,其敏感性达98%[4],本组10例采用了该方法决定手术时机。③反复的腹部检查是检测肠梗阻有无恶化的最敏感方法。如果腹痛、腹部压痛或腹胀加剧或胃肠减压内容物变为粪臭味,应考虑剖腹探查。所谓的咖啡样物排泄物、血性腹水是肠绞窄的标志,既不能把这些标志理解为手术探查的指征,更不能因为没有上述症状而消极等待。

④部分患者,本组9例亚急性粘连性肠梗阻,经积极非手术治疗24 h[5],症状无明显缓解,而行中转手术。

[1]Helton WS,Fisichella PM.Intestinal obstruction:assessment of intestinal obstruction.From ACS Surgery:Principle and practice.http://www.acssurgery.Com/abstracts/acs/acs0505.html

[2]Barkan H,Webster S,Ozeran S.Factors prediciting the recurrence of adhesive small-bowel obstruction[J].Am J Surg,1995,170(4):361.

[3]Gowen GF.Long tube decompression is successful in 90%of patients with adhesive small bowel obstruction[J].Am J Surg,2003,185(6):512.

[4]Chen SC,Chang KJ,Lee PH,et al.Oral urografin in postoperative small bowel obstruction[J].World J Surg,1999,23(10):1051.

[5]黄洁夫主编.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:895.