桥式阴道前后壁修补术在子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂中的应用

傅顺琴

(江苏省南京市六合区人民医院妇产科,江苏南京,211500)

子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂常见于多产,产伤,重体力劳动,长期便秘,慢性咳嗽年老体弱妇女,给患者及家庭带来极大痛苦。手术是治疗此病最有效方法。随着社会经济发展,农村合作医疗的推广,此病就诊率有所上升,患者对手术的要求不断提高。2007年以来作者对子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂患者采用传统阴式全子宫切除加桥式阴道前后壁修补术取得满意疗效,现将体会分析如下。

1 资料与方法

2007～2009年作者共收治子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂患者40例。年龄47～80岁,平均62岁,均为绝经妇女。子宫脱垂:Ⅱ度22例,Ⅲ度18例;伴阴道前壁脱垂:Ⅱ度35例,Ⅲ度3例;伴阴道后壁脱垂:Ⅱ度32例,Ⅲ度3例;Ⅱ度陈旧性会阴裂伤10例。术后随访3月～3年。

术前准备完成术前各项实验室检查无手术禁忌,确定手术指征。术前3天1:5 000高锰酸钾坐浴,2次/d;每晚睡前碘伏液擦洗阴道、置复方甲硝唑阴道栓1粒,有溃疡者局部涂抹雌激素软膏。一般采用腰硬联合麻醉,如有禁忌采用全麻。

手术方法:取膀胱截石位,消毒湿巾。①缝吊小阴唇、艾力斯钳夹宫颈、导尿;在膀胱附着宫颈稍下方处横行切开阴道黏膜2 cm,深达黏膜下层,小弯钳插入分离阴道黏膜1周并剪开,钳夹阴道横沟处黏膜,弯剪刀自阴道黏膜切缘右侧进入斜向左上方分离阴道膀胱间隙至阴道横沟处,同法再从左侧进入分离至阴道横沟处交汇,中央留置阴道黏膜岛3～5 cm宽。锐性加钝性分离膀胱宫颈间隙至膀胱腹膜反折处,打开腹膜缝吊标记,锐性加钝性分离直肠宫颈间隙至腹膜反折处,打开缝吊标记,探查盆腔情况后按传统阴式全子宫切除步骤切除子宫,各残端均双重缝扎留1根线,查无出血,缝合腹膜留残端于腹膜外,留线对应结扎。艾力斯钳夹阴道前壁右侧黏膜,向外侧分离阴道黏膜暴露膨出膀胱,同法分离左侧,电凝岛状阴道黏膜表面上皮,4号丝线褥式从左到右缝合膀胱筋膜、岛状黏膜边缘左右、膀胱筋膜,从内向外缝合6针左右。修除两侧多余阴道黏膜瓣,从外向内1-0可吸收线连锁缝合阴道前壁黏膜及顶端黏膜。拆除小阴唇线。②在阴道外口后联合皮肤切开2 cm,确定阴道后壁脱垂顶端和两边范围,沿膨出阴道后壁四周全层切阴道壁,游离四周呈岛状,电凝阴道黏膜表面上皮,暴露黏膜下组织形成新鲜创面,沿切开的阴道壁,充分分离直肠旁间隙及顶端阴道壁,4号丝线褥式缝合直肠左侧筋膜、阴道岛状黏膜边缘左右侧、直肠右侧筋膜,计3～4针,(或荷包缝合岛状阴道黏膜边缘直肠筋膜2针),再用1-0可吸收线连锁缝合已分离的两侧阴道黏膜,完成后壁修补。同时存在会阴Ⅱ度裂伤的先分离出肛提肌,7号丝线缝合2～3针,同法修补后壁,1-0可吸收缝合皮下、内缝皮肤,放置碘伏纱条,术毕。

术后24 h取纱条,碘伏擦洗会阴;第4天夹尿管,第5天拔尿管;常规用抗生素5 d。第6～7天出院,告知患者保持大便通畅,咳嗽及时治疗,1个月禁盆浴,3月内禁性生活和负重。术后1、3个月门诊复查。以后电话随访复发情况。

结果:40例患者手术操作时间1.5～2.5 h,出血量50～150 mL,无膀胱、输尿管、肠管损伤,无残端感染、尿漏、粪漏发生。无性交困难和复发。

2 讨 论

子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂属盆腔器官脱垂性疾病,是盆底支持结构缺陷、损伤与功能障碍造成的主要后果[1]。绝经后妇女因雌激素水平下降,组织退行性变,子宫各韧带松弛,阴道壁变薄,加上一些使腹压增加的疾病或动作,绝经后妇女为易患人群。传统的手术方法阴式子宫切除后,分离阴道脱垂黏膜褥式缝合膀胱筋膜(直肠筋膜)层,修剪多余黏膜,缝合剩余阴道黏膜层。缺点筋膜薄,分离时易损伤膀胱和直肠,分离面积大,出血量多,手术时间延长,复发率高。近年来盆底解剖、修复和重建的新概念、新技术的提出和发展,手术方式有了改进和创新,采用网片修补、吊带盆底重建等。但目前在基层推广此项目存在困难,费用高,技术要求达不到,且报道有术后继发感染、补片侵蚀、排异反应等。根据现代解剖学对盆底结构的分类,将盆底分为前、中、后盆腔[2],依据Delancey于1994年详细阐述的子宫阴道支持结构的3个水平(levels3)理论,即level 1为顶端支持(主韧带—宫骶韧带复合体);level 2为宫旁支持结构(肛提肌群及直肠阴道筋膜);level 3为远端融合(会阴体及括约肌)[1]。作者采用传统阴式子宫切除方法,附件、宫旁、主骶韧带断端结扎,阴道前后壁“桥”式修补,肛提肌及括约肌修复缝合等方法共同使盆底结构加强,盆腔内的膀胱、直肠回复解剖位置。优点利用自身阴道组织修补,分离阴道膀胱(直肠)间隙面积少,膀胱直肠损伤机会减小,手术时间缩短,出血也少,且自体组织良好弹性、及自然张力避免补片的不足之处。阴道前后壁修补时,关键是“桥”。其面积应根据膨出程度选择恰当,过大可能术后阴道狭窄,过小修补失败或复发;前壁“桥”在子宫切除前分离留置好,操作更便利;另外阴道黏膜电凝适当,过浅可能术后形成包含囊肿,过深热损伤膀胱或直肠。本文40例患者术后随访至今无复发,无不适感,大小便正常。作者认为该手术方法治疗子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂效果好,经济安全,特别适合农村患者治疗。

[1]谢静燕,李玉娟,刘艳波,等.自体组织“桥”式修复术与传统阴道后壁修补术治疗阴道后壁膨出的比较[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(8):620.

[2]余云霞,许群,毛茶仙,等.桥式缝合术在治疗阴道后壁膨出中的应用体会[J].临床和实验医学杂志,2009,2(8):106.