腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下段、足踝软组织缺损的临床应用

史 强,章宏伟,董 政,袁寿忠,刘 樾,潘维诚,王智康,成

(1.南京医科大学附属常州第二人民医院烧伤整形科,江苏常州,213003;2.江苏省人民医院,江苏南京,210029)

小腿下段、足踝在外伤后常易出现感染、皮肤坏死、软组织缺损,甚至肌腱、关节、骨与内固定的外露,常并发关节与骨的破坏,创面很难愈合,如何修复由此造成的软组织缺损,是临床经常要面临的难题。游离皮瓣移植对显微外科技术要求高,操作复杂,往往需要牺牲主干动脉,成活风险大。自1992年Masquelet[1]报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用、王和驹等[2]报道了腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用,该皮瓣已被广泛应用于修复小腿下段、足踝软组织缺损[3-5]。作者应用腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下段、足踝软组织缺损共13例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月～2009年09月共收治小腿下段、足踝软组织缺损患者 13例,其中男12例,女1例,年龄24～48岁,小腿软组织缺损4例,足踝软组织缺损9例,软组织缺损面积为3 cm×4 cm～8 cm×13 cm。皮瓣切取的范围超出创面范围10%～20%,蒂部的宽度4～5 cm,皮瓣旋转点在外踝上距离5～7 cm。

1.2 治疗方法

术前处理:首先了解患者的全身情况,纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱等。其次处理创面:对于不伴感染的创面,待皮肤坏死界限清楚,再行手术治疗;对于伴有创面感染的创面,常规行创面分泌物培养+药敏检验,根据药敏结果选用针对性强的敏感抗生素,加强创面换药,待创面感染控制后再行手术。

手术方法:①受区:首先用过氧化氢溶液、聚维酮碘及生理盐水依次交替冲洗创面3遍,用0.5%的聚维酮碘液浸泡创面10 min,彻底清创,并发骨髓炎者应摘除死骨,清除不新鲜的肉芽组织、坏死组织,用生理盐水纱布覆盖创面。②供区:根据创面大小及所需皮瓣蒂部的长度设计腓肠神经营养血管皮瓣,蒂部略长于从皮瓣旋转点到软组织缺损近端的距离,以减轻皮瓣蒂部的扭转与受压。③轴线:外踝与跟腱中点至月国窝中点的连线。旋转轴点:沿轴线在外踝上方约 5～7 cm处,也可在术前用超声多普勒探测腓肠神经营养血管在外踝的穿出点,该点即为皮瓣旋转点。皮瓣切取范围:其外侧界不超过腓骨前缘,但内侧界不超过胫骨后缘,远端可达小腿中上1/3交界处。切取方法:在设计皮瓣的两侧切开皮下、皮下组织、深筋膜至肌膜表面,由皮瓣两侧向轴线游离,边游离边寻找腓肠神经营养血管,根据腓肠神经营养血管穿出的位置调整皮瓣,必要时向小腿近端延长切口,在明确腓肠神经营养血管穿出的位置后再切断皮瓣远端,由皮瓣远端向近端,在肌膜表面钝性游离解剖皮瓣,边分离皮瓣边用丝线将深筋膜与皮瓣周缘、皮下组织缝合固定,将切断的神经血管束连同皮瓣向小腿远端游离至外踝上方约5～7 cm处为止[6],形成腓肠神经及其营养血管的筋膜皮瓣,见皮瓣血运良好,切开供皮瓣区至创面的皮肤,明道翻转覆盖小腿下段、足踝的创面,将切取的皮瓣与受区创缘的皮肤组织无张力缝合。供区创面直接缝合或从大腿取中厚皮片覆盖打荷包包扎。

术后处理:抬高患肢,避免受压,局部保暖,常规抗感染、抗痉挛、抗凝血治疗,并予以改善微循环治疗。要密切观察皮瓣有无肿胀、有无皮下淤血、有无水疱形成,还要注意皮瓣皮温和颜色的改变。

2 结 果

12例皮瓣全部成活,1例皮瓣远端部分坏死,经过换药培养肉芽后植皮愈合。经过6个月～2年的随访,皮瓣外观、质地及功能均恢复满意,负重区无破溃。

3 讨 论

3.1 腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础

Masquelet及Bertelli[7-8]等研究发现,任何1条皮神经必然有其营养血管相伴行,此血管在营养神经的同时,还发出分支供养相应区域皮肤;据此设计了皮神经营养血管蒂皮瓣,并应用于临床修复四肢皮肤软组织缺损获成功。钟世镇等[9]进一步研究认为皮神经干的血供呈多源性、节段状分布形式,并且存在与皮神经干全长完全一致的伴行轴型血管;而进入皮神经干的供血渠道顺序依次为节段血管、营养血管、外膜血管和神经干内微血管网;其节段动脉除发出多支营养动脉供应皮神经外,尚发出分支至皮神经邻近皮肤,并与邻近皮肤血管网有丰富的吻合交通联系,此侧支吻合形式正是皮神经营养血管皮瓣能够成活的形态结构依据。由于皮神经的伴行血管细小,皮瓣的静脉回流主要依靠筋膜蒂及浅表静脉系统。腓肠神经多数由腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经的交通支汇合而成,其吻合点多在小腿中下部,其主干伴小隐静脉下行,终末支分布于足背外侧。腓肠神经伴行血管上段主要是月国窝中间皮动脉,下段主要是腓动脉的肌间隔穿支及月国窝中间皮动脉等进入神经外膜的升降支形成丰富的血管网,它们在营养神经的同时发出许多皮支与深筋膜血管网及皮下血管网、真皮血管网相互吻合,构成以营养血管为轴心的纵向血管网,供应小腿后区皮肤,这些丰富的血管吻合网,成为腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。

3.2 关于低旋转点的选择

传统的腓肠神经营养血管皮瓣的旋转点大都在外踝上5～7 cm,低旋转点腓肠神经营养血管逆行皮瓣旋转点在外踝尖上1～5 cm处,旋转点下移2～6 cm,减少远端蒂的长度,皮瓣远端切取及转移范围明显下移,皮瓣适用于修复在小腿远端、跟腱部、足跟部、踝周等部位的皮肤缺损,并能修复前、内侧足等较传统腓肠神经营养血管皮瓣难以修复的部位,扩大了应用范围,在临床上有重要意义[10]。

3.3 关于皮瓣浅静脉的处理

对皮瓣静脉的处理,认识不一。由于皮神经的营养血管细小,皮瓣的静脉回流主要依靠筋膜蒂及浅表静脉系统,因此有学者主张在应用腓肠神经营养血管皮瓣时将小隐静脉包含在皮瓣筋膜蒂内以改善静脉回流。也有学者认为:皮瓣的早期血液循环状态是非生理性的,属于非生理性皮瓣的一种[11]。由于皮瓣近端的小隐静脉干已被切断,静脉干中静脉血由远及近的顺向回流已不复存在,因此将远侧肢体的静脉血导入皮瓣,静脉血在小隐静脉干中聚集,压力升高,致使静脉干怒张,加重皮瓣回流负荷,引起淤血、肿胀,影响皮瓣的成活[12]。若小隐静脉因远端足部静脉血倒流而发生怒张,则在旋转轴点远侧1cm处将其仔细挑出结扎,阻断静脉血的倒灌[13-14]。还有学者认为:将皮瓣小隐静脉近端与创缘附近皮下浅静脉相吻合,将吻合后的皮瓣变成顺行静脉回流,术后均未发现皮瓣淤血现象[15-16]。

3.4 关于携带肌肉的研究

Fourn BL[17]等进行解剖学研究发现深层的腓肠肌血管与腓肠神经营养血管束之间有交通吻合,成功地切取带肌肉的远端蒂腓肠肌筋膜皮瓣。Rajendra[18]等也发现腓肠神经穿出深筋膜前其营养血管轴与内外侧头肌皮支之间有血管吻合,穿出深筋膜后与两侧腓肠肌交界处的肌皮穿支相交通,并报道了带肌肉的远端蒂腓肠肌血管皮瓣移位的解剖与临床初步应用。喻爱喜等[19]认为带肌肉的远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣可以存活,手术操作简便。许令余等[20]发现带薄层肌肉的腓肠神经营养血管岛状皮瓣血运更为丰富,抗感染率增强。

3.5 注意事项

①解剖腓肠神经时,要尽量减少对腓肠神经营养血管网的破坏。在皮瓣切取过程中将深筋膜与皮瓣周缘、皮下组织随时疏松缝合固定,以免发生剪力损伤深筋膜上皮肤血管丛、破坏血管构筑而引起皮瓣坏死。在切取皮瓣时,注意防止皮瓣与腓肠神经营养血管剥离[21],如所设计的血管神经蒂较长(超过10 cm),应注意防止皮瓣脱套,腓肠神经穿过深筋膜进入腓肠肌,必要时可切取部分肌袖,故在制作皮瓣时,在肌膜下分离更为安全。②在深筋膜深面与肌膜之间分离皮瓣,如果发现腓肠神经内、外两个侧支,要尽量把它们包含在皮瓣内。③因足踝部组织相对致密,皮下又有众多的纤维纵隔,因此在逆行转移时宜“明道”转移,将皮瓣蒂部设计成上宽下窄的水滴状,逆转后蒂端窄部嵌入明道覆盖,更可避免蒂部受压。④在接近外踝上5～7 cm处要非常小心,仔细观察,辨清筋膜穿支血管,防止损伤。⑤皮瓣设计要合理,要绝对达到无张力覆盖创面,皮瓣越大放大的长度越大,旋转时蒂部缝合张力要小,供区植皮打包时应防止压迫筋膜蒂,可放置引流,换药时要适当挤压皮瓣排出积血[22-25]。⑥对年龄比较大的患者,小腿微小血管硬化或者闭塞,静脉瓣功能不全,回流功能差,皮瓣不易存活,应慎重[26]。⑦对肥胖及腓肠神经变异者,正常切取有可能失败,应充分估计此种可能,向患者及家属接待清楚,预防纠纷。⑧应注意的是腓肠神经营养血管穿支位于腓骨附近,如果合并腓骨远端有骨折或者挫伤的病例则不考虑使用此皮瓣,故术前对手术指征的把握很重要。⑨如果修复足跟部皮肤软组织缺损,应将腓肠神经与受区皮神经吻合,这样可以重建皮瓣的感觉功能,足跟部由于需要负重,要求皮瓣具有良好的感觉。⑩术后皮瓣应注意保暖,尤其是在天气寒冷时,一般局部温度不低于20℃,温差控制在3℃～5℃,防止血管痉挛导致手术失败。

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