96例手术治疗踝关节骨折报告

本院自1995年3月～2006年4月手术治疗踝关节骨折96例，疗效良好，报告如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 本组96例，男72例，女24例，年龄最大76岁，最小20岁，平均36.5岁；左侧49例，右侧47例；致伤原因：压砸伤40例，车祸撞跌伤29例；骨折类型：按AO分型，A型9例，B型55例，C型32例,其中下胫腓联合损伤43例。受伤距手术时间最长1个月，最短2小时。

1.2 手术适应症 闭合复位失败的A型和B型骨折；C型骨折；开放性骨折脱位。

1.3 手术方法 手术在连续硬膜外麻醉或腰麻下进行。首先固定外踝及腓骨干，取腓骨前外侧弧形切口，绝大多数用1/3钢板,重建钢板或解剖钢板，仅3例用克氏针固定。固定时将内固定物预弯，以便恢复外踝10度～15度外翻角，纠正旋转畸形，恢复腓骨长度。对下胫腓联合分离的病人，外踝复位固定探查如果仍存在不稳，以1～2枚螺丝钉在踝上2～3cm处贯穿固定并在踝关节最大背伸位拧紧。螺钉应穿过三层皮质，平行于关节面。后踝骨折，骨折块累及关节面1/4以上时，采用后踝与内踝弧形切口，复位后以松质骨螺钉固定。三踝骨折固定顺序：外踝、后踝、内踝。小的内踝撕脱骨折用1枚松钉、空心钉或张力带钢丝固定，三角韧带损伤应修补缝合，术后无需外固定，早期活动伤肢。

2 结果

本组病人全部获随访，随诊期限4个月～5年，平均2.2年。骨折全部愈合，参考齐氏提出的评定标准[1]，优良86例，可7例，差3例，优良率89.6%。

3 讨论

距骨关节面在单位面积内承受的压力是人体最大的，当它出现不稳或轻微倾斜时，就会显著增加其承受的压力，最终导致创伤性关节炎。为完全适合距骨形态，将踝穴精确重建是必要的，而踝穴的完整依赖于腓骨的长度以及在腓骨切迹的精确位置；下胫腓联合的完整。

3.1 外踝和腓骨的复位和固定是踝关节稳定的关键。荣国威强调在治疗踝关节骨折时必须恢复腓骨长度以及10度～15度的外翻角[2]。外踝复位不良，外翻角的改变、旋转移位、腓骨上移均会导致踝穴增宽、距骨失稳或踝穴狭窄，影响关节功能。本组1例差者系内、外踝骨折，在进行外踝克氏针固定时，内固定物未预弯，结果外踝复位不良，外侧存在1.5mm的间隙，外翻角消失，踝穴狭窄，伤后一年就出现创伤性关节炎。另有1例差者系外踝粉碎性骨折有骨缺损，未行植骨，仅用一枚克氏针内固定，结果腓骨短缩1cm，外踝上移，距骨外移2mm，失去稳定性，伤后1.5年出现创伤性关节炎。对于陈旧性骨折，手术时常常会出现腓骨复位困难或骨折已畸形愈合，遇此情况，千万不可为复位方便去除断端骨质，这样会造成腓骨上移、踝穴增宽。而应仔细寻找原因，清除下胫腓联合处的软组织、疤痕、增生的骨质，有助于腓骨复位。对于腓骨已畸形愈合、外踝上移、踝穴加宽的病例，应打断腓骨重新固定，恢复踝关节解剖关系。

外踝不仅构成踝穴外侧壁，同时它还是负重结构，研究发现，步态姿势20%的向上力量是由外踝吸收的，因此这个结构需要坚强内固定。笔者认为，仅以单根克氏针固定外踝及腓骨骨折是不恰当的，尤其是复杂、粉碎性以及伴有下胫腓分离的骨折。因为单纯克氏针不易维持腓骨长度及旋转移位，很难达到坚强固定。内固定完成后，也很难进行下胫腓联合的固定。

3.2 下胫腓联合损伤的诊断与治疗 判断有无下胫腓关节的分离，多根据X线片来决定，正常踝关节正位片胫骨前结节与腓骨重叠8mm，如果重叠减少及胫腓下关节间隙大于3mm，应考虑胫腓下关节分离[3]。但不是所有的下胫腓关节分离在原始的X线片中都能显现。由于损伤后足部畸形恢复到正常位置或经急救处理，原始X线正位片可能并不显示下胫腓分离，踝关节内侧间隙也未显示增宽，很容易忽视下胫腓分离的诊断。笔者采用应力摄片的方法，除外隐性下胫腓分离（本组5例原始片未显示下胫腓分离），采用外展外旋应力下拍踝关节正位片，证实了下胫腓分离。

踝关节的稳定有赖于下胫腓的精确复位与固定，下胫腓分离可以引起距骨外移、失稳。Ramsey等指出，距骨外移1mm，胫距接触面减少42%。Riede等证实：距骨外移2mm，胫距接触面积减少60%。由于接触面积减少而局部压力增加和关节不稳，必然引起创伤性关节炎。

下胫腓联合损伤治疗的重要性已经被广泛接受，而对于下胫腓关节分离复位后是否固定还存在分歧。有的学者主张常规固定；有的学者认为内外踝准确复位牢固固定后，下胫腓可以不固定；有的学者则认为下胫腓内固定后是违反生理功能的，它可导致螺钉折断，可产生钉周溶骨破坏，引起创伤性关节炎。

王氏认为，下胫腓是一个微动关节，足背伸时腓骨后移1cm，上移0.5～1cm并外旋。为使断裂的韧带得到合理修复，应短期固定下胫腓联合，有利于踝关节早期活动，以防日后负重行走时引起下胫腓间隙增宽，踝关节不稳造成创伤性关节炎。本组手术内固定下胫腓47例，优良40例，可5例，差2例，其中5例手术后3个月取出固定螺钉，其余均在骨折愈合后与其他固定材料一同取出，而该钉在取出时已松动退出，弯曲，2例钉周围有钉痕表现，1例折断，2例取钉后踝关节背伸功能改善10度～20度。笔者认为，下胫腓所用内固定材料应在3个月内取出，以使断裂的韧带修复的同时，又不影响踝关节功能锻炼。