胰十二指肠切除术后并发症的观察及护理体会

刘 慰

(江苏省苏北人民医院普外科,江苏扬州,225001)

胰十二指肠切除术是胰头,胆总管下端和十二指肠恶性疾病常用的手术方式,是目前腹部外科最复杂手术之一。手术切除范围包括胰头部、十二指肠、空肠、胃窦部、胆总管等,对患者侵袭面广,损伤大,易发生多种并发症。本科自2006年11月至2009年5月收治20例行胰十二指肠切除术的患者。现将观察及护理体会报告如下。

1 临床资料

本组20例,男12例,女8例;年龄45～98岁;术前行B超、十二指肠镜、上消化道钡餐、CT或MRI等检查,术后病理诊断胰头癌13例,壶腹部周围癌4例,胆总管下段癌3例。其中术后有5例出现胰瘘,2例腹腔感染,1例肺部感染并发术后大出血;1例术后并发霉菌感染及多器官功能衰竭死亡,1例死于腹腔出血;2例出现胆瘘经腹腔冲洗后治愈出院,3例经保守治疗后治愈出院。

2 并发症的观察及护理

2.1 出血

胰十二指肠切除术后出血原因不同[1],从时间上可分为早期出血和延期出血。早期出血多见于术后72 h内,其出血部位为手术创面、残留钩突或胰残端,分析原因多为术中止血不彻底或结扎线脱落所致,术者的手术技巧和熟练程度与术后早期出血密切相关。残留钩突紧贴或包绕肠系膜上动脉,内含胰十二指肠下动脉及其分支,止血不彻底有导致术后即刻大出血的危险。如果引流管内引出50 mL/h以上的血性液或出现脉压差缩小,血压下降等情况,应考虑有活动性出血的可能,须及时报告医生,迅速建立静脉通道,按医嘱止血、输血、输液处理,并做好各项术前准备,必要时行手术治疗。延期出血多系胰胆漏腐蚀血管或创面出血,术后1～3周发生胰漏患者,如出现临床感染征象或胆漏,则大出血的概率大大增加。这种血管被腐蚀出血量往往较大,且发生大出血前往往有预警性的先兆出血,应提高警惕。

2.2 胰瘘

胰瘘是胰十二指肠切除术后最严重的并发症之一,一旦发生胰瘘,如处理不当,可引起水电解质酸碱平衡失调、腹腔感染、腹腔内大出血、消化道穿孔、全身感染、多器官功能衰竭等严重后果,危害性大,是术后死亡的主要原因之一。胰瘘诊断标准按照彭淑牖的胰瘘分类方法将胰瘘分为胰肠吻合口瘘和单纯性胰瘘。胰肠吻合口瘘参照Yeo标准,单纯性胰瘘的诊断为达到Bertrand标准而未达到Yeo标准。Bertrand标准:腹腔引流液中淀粉酶浓度超过血浆中水平的4倍并持续3 d。Yeo标准:术后第10天开始。腹腔引流液仍>50 mL/d,其淀粉酶浓度超过血浆中正常上限的3倍或是影像学发现胰腺吻合口瘘[2]。因此术后应仔细观察腹腔引流液的性质、量、色的变化,对一旦引流液内排出白色液体,疑有胰瘘可能的患者,立即做引流液淀粉酶测定,确诊后持续负压吸引,充分引流,防止胰液积存或腐蚀皮肤,每日用抗生素盐水冲洗,瘘口周围用氧化锌软膏保护皮肤,应用善得定或5-氟脲嘧啶(5-Fu)等抑制胰液分泌。

2.3 胆瘘

胆瘘一般发生在术后5～7 d,发生原因大多是胆肠吻合口径不一致、吻合口不严密或胆管游离过长缺血、坏死所致。胆瘘表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺抽出胆汁样液,一旦发生应持续负压吸引,保持引流管通畅,注意观察引出量。如果大量胆汁丢失,影响消化吸收,特别注意维持水电解质平衡、能量的补充。本组1例术后第6天发生胆瘘,腹腔引流管流出大量胆汁,同时加强抗感染、营养支持、抗炎、抑制胰液分泌等治疗,胆瘘消失,病情好转,治愈出院。

2.4 感染

腹腔感染特别是发生胰胆瘘的患者可有体温持续升高或腹膜炎体征。因此术后密切观察体温变化,每4h测体温1次,并观察有无腹痛、腹胀,并密切观察患者引流管的颜色和性质,对可疑腹腔感染的引流液应及时送培养选用敏感抗菌素,加强局部换药,保持引流通畅,严格无菌操作下更换引流袋,必要时行腹腔冲洗,本组1例患者死于腹腔感染,细菌培养结果示白色念珠菌感染,分析原因可能为大量头孢三代抗生素长期使用及长期的胃肠外营养的应用[3]。由于手术采用气管插管全麻,术后卧床时间长、切口疼痛,不敢深呼吸和咳嗽,痰液不易咳出,加上鼻胃管刺激,呼吸道分泌物增多,易造成阻塞性肺不张及肺部感染。①有气管插管的患者监测两肺呼吸音,及时吸痰,清除口腔、呼吸道内分泌物,保持呼吸道通畅;②禁食患者做口腔护理2次/d,并用1:5000呋喃西林液漱口;③鼓励患者早期床上活动,定时翻身、拍背,鼓励咳嗽、咳痰、深呼吸;④足量使用抗生素,对痰不易咳出者,增加雾化吸入次数。以上措施能有效预防和治疗肺部感染。

[1] 陆才德,吴丹,裘丰.胰十二指肠切除术及保留十二指肠的胰头(颈)切除术后出血原因及处理[J].中华普通外科杂志,2007,22(12):899.

[2] 谢远哲,郝恩源 ,姜喜远.套入式胰管空肠吻合预防老年人胰十二指肠切除术后胰瘘[J].中国老年学杂志,2009,29(5):1288.

[3] 谭瑞雄.8例胰十二指肠切除术后护理[J].广西医学,2003,25(11):2328.

[4] 李风云,李金兰,黄素娟.胰十二指肠切除术后患者营养支持的护理[J].中国医药指南,2009,7(9):13.