食管贲门癌术后胸腔胃穿孔的护理

秦爱华,钱 静

(江苏省泰兴市人民医院胸心外科,江苏泰兴,225400)

食管贲门癌术后胸腔胃穿孔是种较少见而严重的并发症,处理困难,病死率高[1],本院1990年至今共收治10例,现结合文献总结如下。

1 临床资料

本组10例中,男 7例,女 3例;年龄 51～79岁;食管癌8例,贲门癌2例,合并糖尿病3例,第1次手术左进胸10例,颈部吻合2例,胸内吻合8例。穿孔发生时间围手术期6例1～21 d,围手术期后4例,为2～9年。临床表现为发热、气急、呼吸困难、胸腹痛,胸液咖啡色,2例胸胃主动脉瘘表现有呕血、黑便、休克。术前造影、口服泛影葡胺确诊3例,其中1例为胸腔胃心包瘘,手术探查证实胸胃主动脉瘘2例。胃管自瘘口置入心包腔引流保守治疗1例,行修补术8例,其中1例胸胃主动脉瘘以涤纶补片修主动脉瘘口,胃食管重新吻合。出现切口感染4例,应激性溃疡2例,继发二重感染1例,治愈8例,自动出院、死亡各1例。

2 护 理

2.1 心理护理

胸腔胃穿孔一旦发生会出现脓胸、肺部感染、呼吸衰竭、心律失常和心功能衰竭,严重者出现多脏器功能不全综合征。因此患者往往因为治疗时间长,不可预测治疗效果及医疗费用多少,出现焦虑、恐惧等心理障碍,个别患者还产生轻生念头。护理人员要通过主动接近患者,同情并理解患者的痛苦,认真倾听患者主诉,满足其合理要求,从生活上多给予关心照顾,取得信任,并用通俗易懂的语言介绍疾病发生的原因及相应措施,列举以往成功的例子,激发患者对生活的信心及与疾病作斗争的勇气,让患者重新树立战胜疾病的信心,主动配合治疗。

2.2 口腔护理

食道贲门癌术后患者禁食时间长,若重新进行胃修补则禁食时间会更长,患者的抵抗力低下以及抗生素的长期应用容易造成菌群失调,易出现口腔炎及霉菌感染。也可通过患者咽下的唾液进入胸腔内加重感染,增加治疗难度,故应加强口腔护理。一般用生理盐水500 mL+0.4 g甲硝唑漱口3次/d[2],亦有报道用2%～3%硼酸液擦洗口腔2次/d[3]。

2.3 呼吸道的护理

保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,防止肺不张、肺部感染,密切观察呼吸频率、节律、深浅度,每2 h将患者坐起拍背咳痰,如病情不允许可翻身拍背咳痰,鼓励患者作深呼吸及有效咳嗽、咳痰,痰液粘稠者给沐舒坦、糜蛋白酶雾化吸入,必要时进行痰培养,根据痰培养结果选用敏感抗生素,以防止肺部并发症的发生[3]。

2.4 胸腔闭式引流管的护理

胸腔胃穿孔后胃内容物进入胸腔造成污染,局部刺激分泌物增多,极易压迫胸腔胃,影响胃局部的血液循环及增加胃腔内压力,影响瘘口愈合。另外胸腔内积血、积液增多使肺膨胀受限,影响呼吸功能。故胸管通畅引流是胸腔胃修补术后顺利恢复的关键。由于胸腔胃修补是二次进胸手术,胸腔粘连、分隔、感染、分泌物稠厚易致胸管引流不畅,故保持胸腔闭式引流管的通畅尤为重要,必要时需放置上下胸管行胸腔冲洗,定时挤压胸管或负压吸引,防止胸管扭曲、堵塞,从而充分引流胸腔内气体、液体。观察、记录引流液的量、颜色及气味,发现异常及时向医生报告,尽早处理。

2.5 胃肠减压的护理

血供障碍是胸腔胃穿孔的主要相关因素[1]。有效的胃肠减压可以降低胃张力,改善胃血供,有利于瘘口的愈合。故胸腔胃穿孔后胃肠减压的护理更为重要。妥善固定胃管,以防脱落,定时抽吸、冲洗胃管以防堵塞,严密观察并记录胃管引流液的量、颜色、性状。若胃管无液体引出时应考虑是否血块堵塞或负压过大致胃管头端与胃壁紧贴、胃管放置深度改变等,调整胃管位置、挤压胃管或用生理盐水冲洗胃管,以保持胃管引流通畅[5]。

2.6 营养支持

胸胃穿孔患者因禁食时间长多伴有营养不良,营养支持是胸胃穿孔治疗的重要环节。空肠造瘘或十二指肠营养管肠内营养由于经济负担低、易于操作、营养要素全面而常被选用。该管道护理时首先固定好十二指肠营养管或空肠造瘘管,术后第3天可给糖盐水500 mL,无明显不适,再给予少量肠内营养液,其后逐渐增加肠内营养液量,减少胃肠外营养量。输注时注意速度、温度、浓度,避免腹泻。开始时速度宜慢,约 100 mL/h,逐渐加快至150 mL/h。每次滴注营养液前、后都要以温开水冲洗营养管,防止堵塞。空肠造瘘管周围可涂氧化锌软膏保护皮肤,注意监测电解质、肝肾功能,防止酸碱、电解质紊乱。本组肠内营养液初期以能全力为主,后期采用家属以各种原料熬制的汤汁,使患者补充了足够的热量、蛋白质及其他营养基质,为胸腔胃穿孔的愈合创造了条件,并且减少了完全胃肠外营养所带来的并发症和高额医疗费用[5]。

2.7 加强切口护理

此手术为感染手术,易发生切口感染,故需加强护理,勤予切口更换敷料。一旦感染,立即撑开引流,待感染控制、渗出减少后放置皮管或皮片引流后可缝合切口,以促进愈合[1]。

2.8 治疗合并症、预防并发症

由于食管癌患者多为高龄患者,合并糖尿病、高血压者较多,需注意糖尿病、高血压等合并症的控制。胸腔胃穿孔者由于消耗严重,易出现低蛋白血症,要加强基础护理预防压疮发生。胸腔胃穿孔患者易并发肺部感染、切口感染等并发症,应根据胸腔引流物、切口分泌物细菌培养及药敏试验有效地选择抗生素。同时鼓励患者咳嗽,一方面可以有效排出脓液,另一方面促进肺复张并且防止肺部感染。由于胃穿孔患者多伴有营养不良、免疫力低下,抗生素使用时间长,容易并发真菌感染,应常规监测是否有真菌感染,必要时部分患者预防使用抗真菌药物[3]。一旦发现口腔霉菌斑,及早进行细菌学检查及抗霉菌治疗,加强营养支持治疗。

[1] 何光明,王启斌,许林,等.食管贲门癌术后胸腔胃穿孔6例诊治分析[J].实用临床医药杂志,2004,8(6):89.

[2] 廖彬,金素.食管贲门癌术后胸腔胃穿孔的观察及护理[J].泸州医学院学报,2003,26:93.

[3] 张洪玲.自发性食管破裂患者的护理[J].护理实践与研究,2009,6(9):64.

[4] 任光国,周允中主编.胸外科手术并发症的预防和治疗[M].北京:人民卫生出版社,2004:369.

[5] 周金霞,李娜.“三管法”治疗胸内胃食管吻合口瘘的护理[J].实用临床医药杂志,2009,5(2):11.

[6] 王姝.食管癌术后吻合口瘘的原因及护理体会[J].中国民康医学,2009,21(6):641.