踝部骨折35例治疗体会

夏富华,赵志胜

(江苏省泰州市高港人民医院骨科,江苏泰州,225321)

踝关节是人体最大的载荷关节,生理功能要求很高,踝关节骨折脱位时若处理不当,易发生创伤性关节炎。早期及时有效的治疗对踝关节功能的恢复至关重要[1]。2006年7月～2009年2月间本院共收治踝关节骨折35例,治疗效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组35例,男 23例,女 12例,年龄 12～61岁,平均34.5岁。其中双踝骨折19例,三踝骨折12例,开放骨折10例。根据DaniWeber分型,A型骨折5例,B型骨折19例,C型骨折11例。受伤距手术时间2 h～10 d,平均约5 d。

D1.2 治疗方法

非手术治疗3例,选择A型肿胀轻、单纯的内外踝骨折,无距骨脱位或轻度脱位、经手法整复能达到目的者。结合骨折类型,分析受伤机制,逆其暴力作用方向实行复位,骨折力求达到解剖对位。给予U形石膏固定,待1～2周后肿胀消退,更换石膏固定,6～8周后拆除石膏进行功能锻炼。

手术治疗32例,连续硬膜外麻醉。A型骨折外踝骨折块小,可用踝螺钉或张力带钢丝固定;由于外踝骨折多为距骨后移撞击所造成斜形骨折,骨折在冠状面上向后移位。按AO原则[2]固定时多需在垂直骨折面上一枚拉力螺钉,为防止骨折再移位,上一块1/3管形4～6孔薄钢板置于腓骨外后方固定。有下胫腓联合分离的病例探查是否稳定,如果胫腓联合在2cm以上分离则应在踝关节水平间隙上方2～3 cm处,用全螺纹螺钉向前倾斜20～30°,穿3层皮质骨至胫骨内侧皮质骨下固定,术后石膏托固定3～4周并指导功能锻炼。内踝骨折的固定,选内侧弧形切口,用1～2枚踝螺钉或细克氏针固定内踝,若见三角韧带损伤,予及时修补缝合。术后常规石膏托功能位固定4～6周,术后8周扶拐渐负重行走,术后2～3个月拆除固定下胫腓关节的螺钉。

1.3 评价标准

参照齐氏[3]提出的评分标准。优:感觉满意,功能检查及X线征无异常;良:踝关节部分受限,X线轻度踝关节炎;差:踝关节活动受限、X线示关节畸形、骨关节炎。

2 结 果

术后随访及康复指导6～15个月。骨折均愈合,骨折愈合时间10～15周。非手术组3例中优1例,良1例,差1例,优良率66.7%;手术组32例中优17例,良9例,差 6例,优良率为 81.2%;总体优良率80%。

3 讨 论

3.1 外踝骨折的处理

距骨向外移1 mm即可使胫距关节的接触面减少42%,距骨外移3 mm,则胫距关节接触面积减少60%,使局部关节面承受的压力加倍而造成创伤性关节炎的发生。故应及时争取解剖复位,牢固固定。本组依据AO原则拉力螺钉加1/3管型中和钢板固定有明显优越性。

3.2 后踝骨折的固定

以往不超过关节面1/4的后踝骨折无须固定,但目前已有新认识:后踝是下胫腓后韧带的附着点,下联合后韧带对胫腓下联合的稳定性至关重要[4-5]。后踝骨折而下联合后韧带完好时,固定后踝可以省去下联合的位置螺钉的使用,而位置螺钉常导致踝关节的僵硬。本组所有后踝骨折患者均接受内固定。另后踝一定要在内踝之前处理,因为一旦内踝固定,显露后踝将极其困难[6]。

3.3 切口的选择

外踝骨折取外踝直切口。内踝骨折以内踝尖为中心做弧形切口,须避免内踝前缘大隐静脉损伤,本组1例不慎损伤。后踝的手术入路取决于伴随骨折的位置和内、外踝开放复位的需要。通常后外侧切口用于固定胫骨后唇及外踝骨折。如果后踝骨块更靠近内侧,可采用后内侧入路以同时显露、固定内踝及后踝骨折。

3.4 手法整复

踝关节是一个高负荷的关节,有时手法整复不能达到很好的解剖复位,或复位了也难维持。如非手术治疗不理想,则应果断采取手术治疗,以减少后遗症的发生[7]。本组2例患者通过手法整复治疗取得良好的效果,1例患者踝穴变形,导致后期出现创伤性关节炎。

[1]苗卫东,曹湘豫,张韶民,等.踝关节骨折126例诊治体会[J].临床骨科杂志,2004,7(3):328.

[2]荣国威,翟桂华,刘沂,等.骨科内固定手册[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1995:415

[3]齐斌,徐莘香,刘德裕,等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析[J].中华骨科杂志,1993,12(2):100.

[4]Pallister I,Iorwerth A.Indirect reduction using a simple quadrilateral frame in the application of distal tibial LCP-technical tips[J].Injury,2005,36(9):1138.

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[6]刘震,金军,付伟.踝关节骨折治疗体会[J].辽宁中医药大学学报,2010,12(2):160.

[7]张玉兴,房晓彬,王振强,等.踝关节骨折手术治疗的临床观察[J].贵阳医学院学报,2008,33(5):535.