AF内固定治疗胸腰椎骨折147例临床疗效观察

韩 林,谢希惠,陈 成

(江苏省姜堰市中医院,江苏姜堰,225500)

胸腰椎骨折是背柱骨折的好发部位,自从Rey-Calmile提出椎弓根系统以来,后路短节段椎弓根螺钉系统逐步完善,应用椎弓根内固定器械已成为治疗胸腰椎骨折的方法[1]。对于胸腰椎骨折的后路固定,目前国内多采用AF、RF、CD系列和uss等内固定。2002年9月～2009年9月,作者采用AF系统内固定治疗胸腰椎骨折147例,收效良好,现报告如下。

1 资料和方法

本组147例,男78例,女 69例。平均年龄37岁(22～57岁),车祸伤34例,坠落伤98例,砸伤15例,伤后至术后平均时间3 d(1～12 d)。其中损伤节段T1117例,T1243例,L149例,L221例,L313例,L44例。骨折类型按Denis分类:椎体屈曲压缩型骨折69例,爆裂型32例,骨折脱位型46例。脊髓无损伤101例,脊髓神经损伤46例,其中完全性损伤9例,不完全损伤37例,手术距受伤时间6 h～11 d(3～7 d),术后随访时间平均13个月(8 d～24个月)。

全部患者均行胸腰椎X线正侧位摄片检查,测定椎体前后缘高度;CT或磁共振成像(MRI)检查了解脊髓椎管和骨块移位情况。

所有患者均采用全麻。患者俯卧位,常规消毒铺巾,以术前定位的伤椎体表标志为中心作后正中切口,长约10 cm,显露伤椎及其上下各一椎的棘突、椎板和关节突及人字嵴,确定椎弓根的进针点,先用骨锥在进针点钻孔,击入定位克氏针4 cm,胸椎和上腰椎与椎中心线呈5°～10°夹角,下腰椎针与椎中心线呈10°～15°夹角。术中透视确定定位针的位置,定位准确后拨出克氏针,用探针探查孔周围情况,分别用扩孔锥扩大骨孔,选用直径45 mm长度适当的椎弓根钉,经椎弓置入达椎体中前部,脊髓损伤或椎管内骨块翻转椎管狭窄行椎管减压、神经探查,脱位的椎体复位。安装AF连接棒,旋紧螺钉,根据椎体压缩情况,撑开连接杆,术中透视椎体复位良好,螺钉位置好,再安装二棒间的横杆,复位固定完毕后,如行椎管探查减压后脊柱不稳定者作小关节间植骨融合;稳定型脊柱骨折未减压者,常规不植骨,术后置入引流管48 h,手术后卧床时间不少于2个月。

本组经平均13个月(8～24个月)的随访,胸腰椎X线摄片测定椎体高度,椎体前缘术前平均高度43%,术后96%;后缘术前平均高度91%,术后99%;骨折脱位的椎体高度完全复位,Cobb角术前平均21度,术后降为3度;完全性神经损伤完全恢复2例,部分恢复6例,无恢复 1例,不完全神经损伤完全恢复21例,大部分恢复16例。

2 讨 论

胸腰椎骨折是脊柱损伤的好发部位,通常是屈曲、轴向、压缩旋转和剪力等综合暴力所致,造成脊椎三柱结构严重破坏失稳,一般L1以上椎骨内为脊髓实质部分,椎体爆力性骨折致残率较高,常伴有神经功能障碍,严重影响患者的劳动力和生活质量。L2以下为马尾结构,又有脑脊液的缓冲作用,骨折块侵占椎管横径的多少并不与神经损伤成正比,预后多较好。对于脊柱骨折的治疗是尽可能矫正脱位畸型恢复椎管正常力线,解除脊髓和神经根受压。因此,充分有效的椎管减压,恢复正常脊柱序列,重建脊柱稳定性已成为当今世界脊柱外科公认的目标。AF系统是短节段的后路椎钉棒系统之一,其椎弓根内固定技术及通过椎弓根钉拧入椎体中起到锚固定作用,而这种锚固定的强度足以保证通过短节段内固定装置的椎弓根钉与纵向连接棒之间的撑开加压等作用力,提供三维矫正和坚强的内固定恢复脊柱的正常排序[2],同时最大程度地保留了脊椎的活动节段,这是其他非椎弓根技术所不能达到的[3]。

笔者采用AF椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折147例体会如下:①术前定位很重要。以往在手术中我们常常发现患者全麻获效后俯卧于手术台上,腹部垫八字垫后X线透视骨折椎体高度有一定恢复,有时对伤椎难以定位,而术前准确定位使术者对术中椎弓根螺钉的大体位置有一个初步的了解,避免出现椎体的错位,缩短手术时间。笔者常规使用的方法是在病椎或其相邻椎体的棘突上置入一根9号针头,术前摄片定位。②术中椎弓根螺钉进针点的定位方法很多,而正确植入椎弓根螺钉是脊柱骨折复位的基础[4],经椎弓根螺钉内固定的技术关键是掌握好螺钉的进针点和进针角度。笔者选用“人字嵴”定位,“人字嵴”顶点位于或接近椎弓根中心,而且它不受骨质增生和退变的影响,其结构比较稳定。显露“人字嵴”只需将腰背肌剥离至关节突关节外缘部分,不需过多显露横突和关节突关节[5]。③进针的角度:一般下胸椎及上腰椎钉与椎中心线呈5°～10°夹角,下腰椎与椎中心线呈10°～15°夹角,但具体还得靠术者的经验。笔者认为定位克氏针击入应轻松且有一定阻力,如遇到严重阻力说明针偏离椎弓根,克氏针拔出后用探针探查其周围是否为松质骨,X线透视确定针位置准确。用粗克氏针扩大进钉孔后再用探针探查其周围及底部是否为骨质。确定进钉孔无误后再植入椎弓根螺钉,避免椎弓根钉偏离椎弓根和椎体,造成医源性损伤。④器械复位:AF系统凭借螺杆两端钉孔预制的倾斜角和半球形的自锁螺帽,拧紧螺帽时迫使椎弓根螺钉分别向近、远端扇形张开。从而带动固定节段的脊柱恢复并固定生理前凸,最后调节螺杆中部的正反螺纹角度螺栓,提供均匀恒定的沿生理前凸轴向撑开力,达到生理前凸和伤椎前中柱高度同步恢复;同时由于前纵韧带、纤维环、后纵韧带等骨的连接装置在原有的解剖形态上充分伸展,从而牵动创伤后移位的骨块使之复位,使椎管内得到有效减压[6]。⑤术中是否减压:笔者认为合并脊髓损伤常规减压,脊髓明显受压但症状不明显,CT检查显示椎管内骨块翻转,提示后纵韧带损伤,AF系统内固定后骨块缺乏牵拉难以复位,通常行椎管探查减压游离骨块复位,后路骨块尽可能不去除,因为随访中发现胸腰椎骨折术后椎体恢复高度都有不同程度丢失,考虑可能与伤椎复位后呈空心椎,其椎体内有骨缺损有关[7]。椎管内游离骨块无翻转、无脊髓损伤者,经AF内固定后术中透视椎体高度基本恢复,我们一般不作常规减压,术后CT检查均显示椎管骨块复位良好。

标准的植骨融合技术为后外侧横骨间植骨融合,但需取大量的自体植骨,术后供骨区可能出现疼痛和感觉异常等并发症,前路椎体间融合术及椎体成形术,虽然效果可靠,但手术创伤大,难度高[8]。笔者采用小关节突间植骨融合,因为小关节突是后路植骨的有效部位,植骨融合率高,创伤小。大部分胸腰椎骨折椎板减压范围均相对较小,可采用自体椎板棘突骨片作小关节突植骨,植骨床的准备很关键,术中应完整切除小关节突周围的关节囊,不能有任何软组织残留,小关节退变增生者应咬除增生的骨赘,关节突的关节软骨面可用尖嘴咬骨钳顺着关节的方向切除,最后用骨凿轻轻把植骨床凿粗糙,有利于植骨块和植骨床的融合。植骨时应把切下的棘突剪成火柴条样插入小关节间隙内,盖上椎板减压的小骨片,用手指压实,并使两侧平均分布,植骨应于切口闭合前进行。对于稳定型脊柱骨折均未行植骨,但术后要求患者平卧硬板床不少于2个月,经平均13个月的随访,未见内固定断裂及椎体高度的明显丢失。

[1]Wilcox Rk,Boerger TO,Allen DJ,et al.A dynamic study of thorcdmber burst fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85:2184.

[2]翁习生,邱贵兴,张嘉,等.椎弓根内固定技术的远期疗效评价[J].中华骨科杂志,2001,21(6):662.

[3]Denis F.The theree column spine and its signifrcance in the classfication of a cute thoracolumbaer spinal injuries[J].Spine,1983,8(8):817.

[4]徐宝山,唐天驷,杨惠林.经后路短节段椎弓螺钉由固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的远期效疗[J].中华骨科杂志,2002,22(2):817.

[5]杜心如,等.腰椎人字嵴顶点椎弓根螺钉进针方法的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2002,20(2):86.

[6]邹德威,海涌,马华松.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用[J].中华外科杂志,1995,33(4):219.

[7]Denis F.Spine in stalitlty as definde be the three colamn spineconapt in acllte trauma[J].Clin orthep,1984,189(5):65.[8]陆耀刚,王子平,等.胸腰椎骨折小关节突间植骨临床应用价值[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(2):109.