1例维持性血液透析合并甲状旁腺功能亢进的治疗和护理

李经娟,崔 俊,龚德华

(南京军区南京总医院全军肾脏病研究所血液净化中心,江苏南京,210002)

继发性甲状旁腺功能亢进(简称“继发性甲旁亢”)是慢性肾功能衰竭常见并发症,也是肾性骨病发生的主要原因,以甲状旁腺激素(PTH)分泌增加和甲状旁腺增生为特点,其主要病因为磷潴留和1,25-二羟维生素D3产生能力下降。目前临床尚无非常有效的内科手段治疗继发性甲旁亢。肾性骨病已逐渐成为影响患者生活质量和生存时间的重要原因之一[1]。由于肾性继发性甲旁亢的发病机制不清楚[2],临床治疗效果(特别是难治性甲旁亢)又不理想,所以如何治疗继发性甲旁亢已成为慢性肾衰并发症治疗的研究热点[3]。在甲旁亢的预防、治疗及并发症的预防方面,护理工作均起到至关重要的作用,而相关护理报道很少见。作者对1例血液透析合并甲旁亢患者先后采用了多种治疗手段并实施了相关护理,取得了满意效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男性,47岁,因“夜尿增多、晨起恶心半年,加重1 d”入院,诊断为慢性肾功能不全(尿毒症期),在本院行维持性血液透析治疗。透析方案为:血液透析滤过(HDF),3/W,4.5 h。4年前因全身皮肤瘙痒明显,双下肢不自主抖动,甲状旁腺超声示双侧甲状旁腺区实性肿块,实验室检查结果:PTH值明显高于正常值 ,诊断为继发性甲状旁腺功能亢进,不安腿综合征。

1.2 治疗和转归

患者先后接受3次血液灌流联合高通量血液透析治疗,患者睡眠质量及食欲得到改善,特别是皮肤瘙痒症状改善明显,但因经费过高患者无法长期坚持治疗。患者分3次在B超引导下行甲状旁腺穿刺无水乙醇注射术,术后PTH水平明显下降,但很快复发,第3次注射术后出现失声症状,经康复训练,3个月后完全恢复。患者服用钙受体激动剂,并调整了骨化三醇及碳酸钙的服用剂量。目前患者病情稳定,PTH值维持在200～300 pg/mL之间。

2 护 理

2.1 心理护理

血液透析是一个漫长的治疗过程,需终身治疗,各方面的因素导致患者受到多方面压力影响,加上甲旁亢造成的一系列症状,如皮肤剧烈瘙痒、骨关节疼痛、不安腿综合征等,患者长期处于一种高压力状态。采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)对该患者行心理测量,发现本例患者心理负担重,焦虑、抑郁症状明显。护理者首先对其家庭、心理状况、脾气和性格特点进行了解,主动与其沟通交流,建立良好的护患关系,让其将真实想法反映给我们,及时恰当地给以解答、疏导和帮助,让患者感受到自己是备受关注的,在心理上真正接受治疗。患者因病情反复、担心治疗相关并发症的发生。护理者用通俗易懂的言语对其进行相关知识宣教,详细介绍本中心以及医院的医疗技术水平,使其坚定信心战胜疾病。通过心理护理,患者的SAS、SDS评分有所下降,患者自诉焦虑、恐惧等心理症状缓解。

2.2 血液灌流联合血液透析的治疗与护理

先用5%糖水500 mL灌满灌流器和管路,血泵泵速为50～100 mL/min,再用含肝素钠60 mg的0.9%盐水2 000 mL冲洗灌流器及管路,冲洗的同时用手轻拍灌流器以排除气泡。将肝素钠100mg加入0.9%盐水500mL中,取其中200 mL冲洗灌流器及管路,将动静脉端连接,用剩余的肝素盐水300mL闭路循环灌流器共20 min。开始治疗前测活化凝血时间(ACT),根据ACT结果确定抗凝剂的使用剂量。首次治疗时,遵医嘱应用地塞米松静脉推注以防止过敏反应的发生。治疗中严密监测患者的生命体征,注重患者的主诉。监测灌流器外观颜色、静脉压和跨膜压的变化,严密观察有无凝血情况。血液灌流治疗时间为2.0～2.5 h,治疗结束后,回血,取下灌流器,继续透析治疗2.0～2.5 h。

2.3 无水乙醇注射术并发症的观察及护理

超声引导下甲状旁腺内乙醇注射是1992年由Giangrande等提出。局部注射无水乙醇可使增生的甲状旁腺组织硬化,体积缩小,因而对钙三醇治疗的敏感性增高[4]。治疗的常见并发症为疼痛、出血和声音嘶哑。几乎所有经治患者都有不同程度的痛感[3],可在治疗结束出针前推入少量局麻药。术后疼痛者可予局部冷敷,严重时可遵医嘱予以镇痛剂。该患者由于长期透析,血液处于低凝状态,应特别注意术中出血可能。治疗选择在非透析日进行,次日给予无肝素透析,以避免出血,仔细观察局部变化,术后24 h内采用冷敷,防止血肿形成并压迫周围器官。甲状旁腺的解剖位置较深,喉返神经在其周围通过,治疗中大剂量的无水乙醇注射后使腺体体积增大而压迫喉返神经或少量乙醇外渗引起喉返神经损伤致声音嘶哑,严重时也可引起永久性失声。本例患者在第3次无水乙醇注射后出现失声症状。在治疗和护理过程中,针对上述情况向患者进行心理干预,帮助患者认识和了解自己的病情,试着以平和的心态处理和应付生活和治疗过程中各种问题。教会患者掌握有效沟通的方式,在透析时床头放置摇铃,用打手势或书面方式同他人交流。教会患者在日常生活中对咽部、声带进行自我护理。指导患者做到以下几点:保持心情舒畅、愉快,避免熬夜、抽烟、酗酒,避免食用油炸辛辣等刺激性食物,多吃富含维生素的蔬菜、水果。经过3个月的康复训练,患者的发声功能完全恢复。

2.4 用药护理

该患者目前拟用钙敏感受体激动剂,是国内首例应用该类药物的患者。在使用过程中要严密观察药物的疗效及副作用。钙敏感受体激动剂一般耐受性良好,2个最常见的不良反应是低钙血症和胃肠道反应。出现低钙血症时,可调整透析液钙含量,使用含钙的磷结合剂,应用活性维生素D,降低钙敏感受体激动剂的剂量。预防胃肠道反应,指导患者饭后或与食物同时服药,不可掰开片剂服用。用药前调整血清钙和磷水平,用药后每1～4周监测PTH水平。维持剂量后,每月监测钙、磷,每1～3月监测PTH 水平。

2.5 健康宣教及随访

指导患者合理饮食,摄入含钙、磷比例适当的食物,如兔肉、豆类及奶制品。禁食刺激性的以及含咖啡因、酒精浓度较高的食物,坚持适当的锻炼,使骨骼复原,肌力恢复,减少骨折的发生。遵医嘱服药,定期门诊随访。

4 讨 论

随着血液透析(HD)技术日益成熟,对HD的治疗理念和治疗目标均发生了很大变化。HD目标已经由维持患者基本生存、延长生命转变为提高生命质量,促进患者回归社会[5]。本例患者病程长,思想负担重,这种状态直接影响各种治疗与护理工作的顺利进行,也是影响治疗效果和预后恢复的关键因素。心理护理应贯穿于整个护理过程[6-7]。通过对本病例的护理实践,作者体会到,正确的心理支持、合理的饮食指导、严密的病情监测及用药观察、治疗方案的恰当制定、耐心有效的功能训练、并发症的及时预防和处理,是该患者治疗成功的关键。

[1]高原,王莉华,马慧鹏,等.血液透析血液灌流对继发甲状旁腺功能亢进的影响[J].中国实用内科杂志,2006,26(10):758.

[2]Pierratos A,Ouwendyk M,Francoeur R,et al.Necturnal hemodialy sisthre eyeare xperience[J].JAm Socp Nephrol,1998,9(3):859.

[3]李程,杨琳.继发性甲状旁腺机能亢进的超声引导介入治疗与并发症[J].中国超声医学杂志,2004,20(2):91.

[4]郭东花.肾功能不全患者钙磷代谢紊乱与颈动脉钙化[J].中华中西医杂志,2006,7(12):73.

[5]季大玺.维持性血液透析远期并发症的防治[J].医学研究生学报,2008,21(6):561.

[6]王扣英,朱春梅,丁美红,等.循证护理在维持性血液透析患者心理护理中的应用[J].实用临床医药杂志:护理版,2008,4(6):28.

[7]季学萍.维持性血液透析的整体护理 38例[J].中国临床保健杂志,2009,12(1):90.