“瘀热相搏证”的研究

周仲瑛 吴勉华 周学平 郭立中 叶 放 金妙文 王志英 过伟峰

(南京中医药大学国家中医药管理局中医(瘀热)病机重点研究室，江苏省南京市鼓楼区汉中路 282号，210029)

我们在长期临床实践中观察到，在急性外感热病及某些慢性内伤杂病(尤其是疑难病症)发展的一定阶段，许多患者同时表现血热与血瘀并见，此时单纯运用清热凉血法或活血化瘀法治疗，往往疗效欠佳。为探求其内在规律，通过复习有关文献，推求病理，并经临床验证和实验研究，我们较为系统的提出“瘀热相搏证”这一重要证候及其主要内涵，充实和发展了中医的病机辨证和治疗学内容。

上世纪 70年代后期，我们开始将“瘀热相搏证”及凉血化瘀治法的应用从临床引入科研，以“瘀热相搏”主证为基础，根据病证、病位、病理特点，分列若干子证，从最初在流行性出血热急性肾衰的防治中“瘀热水结证”的提出，到后来在重症肝炎治疗中“瘀热发黄证”的发现、出血性病症治疗中“瘀热血溢证”——瘀热型血证的命名、高脂血症治疗中“络热血瘀证”的提出，直到上世纪末对出血性中风“瘀热阻窍证”的确立，继而到近年被列为国家 973研究课题的“瘀热病因在内科难治病发病中的机制及其分子基础研究”等，均显示了中医的病机学说及以“证候”为中心的研究特色。我们先后历时 26年，从理论、临床和实验 3方面对瘀热相搏的五大常见子证进行了系列研究，逐渐形成了较为系统的“瘀热”学术思想。

1 瘀热的概念

对于瘀热的涵义，前人未能严格界定。在中医学有关理论中迄今只有零星的阐述，尚无系统专论，且多指外感，而罕及内伤。如《伤寒论》128条说:“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”说明外邪循经入里，深入下焦，瘀热相搏，可致蓄血，治当下其瘀热。另还提出“瘀热在里，身必发黄”，意在热瘀血分可致“黄疸”。吴又可论蓄血说“血为热搏”。叶天士提出的“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，亦均与瘀热密切相关。现代《简明中医辞典》对瘀热的解释:一指瘀积在内的热;二指体内滞留的瘀血郁而化热。我们认为:第一种解释不恰当，比如热郁气分者为郁热而不能称为瘀热;第二种解释仅指血瘀化热的一种病理现象，局限了瘀热理论在疑难重症辨证论治方面的指导意义。

实际上，瘀热是指瘀和热两种病理因素互相搏结，形成具有新的特质的复合病理因素，在其致病过程中，不仅有瘀和热的共同参与，而且瘀和热之间胶结和合，有内在的因果关系。也就是说，在同一患者身上，即使有瘀和热两种病理因素同时存在，但若瘀和热不相关联，瘀自瘀、热自热，亦不能称为瘀热。临床发现，瘀热作为一种特殊的复合病理因素，具有自身的特性，普遍存在于多种外感和内伤杂病过程中，为病广泛，多属急难重症。因此，有必要在总结历代医家有关认识的基础上，通过临床验证和实验研究，升华和发展瘀热学说，形成系统的瘀热理论。所谓瘀热相搏证则是指火热毒邪或兼夹痰湿壅于血分，搏血为瘀，以致血热、血瘀两种病理因素互为搏结、相合为患而形成的一种病机、病证。其病因为火热毒邪;病位深在营血、脉络;病理变化为瘀热搏结，脏腑受损;治疗大法为凉血化瘀。实践证明，用此理论指导处方用药，治疗多种疾病中的瘀热相搏证，临床疗效能获显著提高，从而也反证了瘀热相搏证的客观存在及其理论的实用性。

2 瘀热的形成

各种导致热或瘀的病因，都可以成为瘀和热形成的始动因素，瘀热则是瘀和热两种病理因素共同参与的结果。一般而言，瘀血多从内生，火热可自外来。因此，瘀热的形成途径有外感和内伤两类。

2.1 外感 1)外感六淫化火，传里入血，热壅血瘀。2)温邪疫毒入侵，热毒炽盛，搏血为瘀。

2.2 内伤 在多种内伤杂病的病程中，有许多因素可导致瘀血和/或内热的产生，瘀或热形成之后，既能因瘀致热，亦能因热致瘀，还能瘀热并存，最终都可导致瘀热相搏，胶结为患。具体而言，内伤瘀热的产生有以下几种途径:1)阳盛阴虚，火热偏亢，热郁血瘀。2)五志过极，气火亢盛，火郁络瘀。3)痰湿浊瘀，郁积化热，热搏血瘀。4)大病不愈，病久入络，络瘀生热。

3 瘀热的主要病理变化

瘀热为患往往见于外感热病或内伤杂病病程中的严重阶段。此时，无形之热毒以有形之瘀血为依附，并相互搏结，使邪热稽留不退，瘀血久踞不散，两者互为因果，可致血液稠浊，血涩不畅，加重血瘀;血瘀又可蕴积化热，而致血热炽盛，促使病势不断演变恶化。瘀热相搏于血分，引起的主要病理变化有以下几端。

3.1 瘀热相搏，阻于脉络，络伤血溢，可致出血、发斑瘀热相搏，阻于脉络，血热则迫血妄行，瘀阻则血不循经，血热和血瘀均可导致出血性病变，瘀热相搏则病机更趋复杂，亦更易导致络伤血溢，可见部位各异的瘀热血溢证候。1)外感瘀热血证:外感温热毒邪，热毒内蕴营血，搏血为瘀，瘀热相搏，可致脉络广泛损伤。表现为多脏腑、多个部位的出血，势急量多，血色深紫或暗红，甚或九窍齐出。瘀热外郁肌肤孙络，则伴肌肤瘀斑成片。现代有关实验研究表明，由外感因素所致的瘀热出血、发斑，其病理实质每与弥漫性血管内凝血有关。2)内伤瘀热血证:内伤杂病，脏腑蓄热，热蕴血分，瘀热互结，亦可致络伤血溢，表现为不同脏腑的瘀热血证。如嗜食肥厚辛辣，湿热蕴结，邪郁化火，灼伤胃络，搏血为瘀，瘀热阻络，逼血妄行，血上溢则为吐血，血下溢则为便血(如上消化道出血);瘀热夹痰，伏肺损络，则反复咯血(如支气管扩张);素体阳旺，血分伏热，搏血为瘀，瘀热伤络，血不循经，溢于皮下肌肉，可致肌衄(如血小板减少性紫癜)等。

3.2 瘀热相搏，可致脏腑功能障碍，形质损害，病势多变 脏腑功能失调，是形成瘀热相搏的病理基础，而瘀热形成后，又会阻滞于脏腑经络，进一步加重脏腑的形质损害、功能失调，而易生他变，甚则引起全身多脏器损害。

瘀热互结，血热炽盛，耗气伤津，血液凝滞，气机郁遏，阴阳气不相顺接，气滞络瘀，可致厥脱(如感染性休克);瘀热相搏，血随气逆，上犯清窍，脑中蓄血，扰乱神明，可致昏迷(如脑血管意外);瘀热阻于下焦，肾与膀胱蓄血，血瘀水停，可致尿少、尿闭、尿夹血块(如流行性出血热并发急性肾功能衰竭);血蓄肠腑，可致血便伴发热、腹痛(如急性出血坏死性肠炎);湿热瘀毒相搏，熏蒸肝胆，胆汁外溢、则骤发为身目如金之急黄(如重型病毒性肝炎);湿热瘀毒互结，迁延持续不解，导致肝脾两伤，可促使病情发展(如慢性乙型活动性肝炎);热毒内蕴血分，瘀热阻于经络，燔灼阴血，肝肾多脏受损，可致阳毒发斑(如系统性红斑狼疮);消渴日久，肺胃肾阴虚燥热，耗津灼液而成瘀，瘀热相搏，既可加重原有病症，又易变生他症(如糖尿病继发脑血管疾病等)。另如痰热瘀肺，可致肺胀急性发作(如慢性肺心病急性发作期)。

3.3 瘀热相搏的基本病理要点 对瘀热相搏的主要病机可作如下初步归纳:1)外感瘀热相搏:一是攻窜散漫，随火炎灼，随血流行，无处不到，往往多症杂陈;二是聚结壅塞，热毒燔灼气血，经络凝塞不通，易于损伤脏腑功能，出现定位病变;三是热毒腐败破坏，气血凝滞，络脉损伤，导致脏腑的实质性损害。2)内伤瘀热相搏:一是多属素体阳旺阴虚，津亏血涩，热郁血瘀，标实与本虚往往互见;二是久病入络，络热血瘀，瘀热胶结，病多迁延难已;三是病涉多脏，脏腑体用皆有损害，甚至出现不可逆的局面。总之，无论外感、内伤之瘀热相搏，均对脏腑经络具有广泛性损伤。

4 瘀热的病机病证特征

1)瘀热具有火热的病理特征:因火热为阳邪，动变甚速，“能燔灼焚焰，飞走狂越，消烁于物，莫能御之”(《金匮勾玄》)，故而瘀随热攻窜散漫，流散不居，随血流行，无处不到。表现为病种多端，且每易出现伤阴、动血、窍闭、厥脱之变。2)瘀热具有瘀血的病理特征:瘀血凝滞，阻滞经脉，多有相对固定的病位。与热相搏，聚结壅塞脏腑经络，尤易表现出定位病变特征。3)火热与瘀血和合为患:瘀热既可随火热之变动周行全身，也可因瘀血之胶固，瘀着脏腑脉络，导致多脏腑、多经脉的广泛损伤。瘀热相搏，胶结难化，常使病情缠绵难愈。4)瘀热可致血溢和血滞两种病理结局:瘀血阻滞，热郁气血，均可使脉络瘀阻，气血运行不畅;热迫营血，溢于脉外，或瘀阻络伤，络破血溢，均可致血不循经而出血。5)瘀热为病涉及多个脏腑:外感邪热，深蕴营血，充斥三焦;内伤久病，瘀热郁结，多脏互为传变，均对脏腑经络的损伤具有广泛性。热蕴营血，煎熬熏蒸，可致血液稠浊，血涩不畅，加重血瘀;血瘀又可蕴积化热，而致血热愈炽，两者互为因果，促使病势不断演变。如热瘀营血，必然耗血伤及肝肾之阴，阴伤可致肝风内动;瘀热酿痰，扰乱神明，内闭心包，又可见谵狂、昏迷。表现为病涉多脏，病机演变转化多端。6)瘀热多深及窍络肌腠:瘀热由瘀血和火热两种病理因素相互搏结而成，如煮沸之油酪，既具有瘀血胶结凝滞之性，又具有火性阳热动越之征。瘀热可因火性燔灼而流变不居，窍络肌腠等细微之处皆能到达;同时，营行脉中，如环无端，络脉细小狭窄，病理情况下极易阻滞不通，形成络瘀之征。因此，瘀热可随火升腾，随血阻滞，深及窍络，外及肌腠。《景岳全书◦火证》也说:“凡火之为病，其在外者，必见于皮肉筋骨;其在内者，必见于脏腑九窍。”总之，瘀热相搏，极易伤及窍络肌腠。

5 瘀热相搏证的主要临床表现

瘀热致病多端，具有血瘀和血热两类复合征候，故首应区别瘀和热的主次轻重和瘀热并重之不同，且临床表现亦每多因病而同中有异。一般可从以下各个方面进行辨识。1)发热:外感所致者，热势或高或低，或身热起伏，或身热夜盛;内伤所致者，为一组症状的病机概念，体温多不明显升高，而以烘热、潮热、烦热、低热、手足心热等为主。口渴，但欲漱水而不欲咽。2)出血:各个部位均可出血，量多、势急，甚则九窍齐出，或出血反复发作，迁延不愈，血色暗红、深紫、或鲜红与紫黯血块混夹而出，质浓而稠，或大便如漆色，小便红赤。3)疼痛:患处红肿热痛，着而不移，痛如火灼，或如针刺。4)症积:腹部结块，手触有形，质硬，固定不移，或肢体散发结节、肿块。5)神志异常:烦躁、谵语、如狂、发狂、神昏。6)肌肤:外发瘀点瘀斑，色红赤或深紫，或皮肤花纹，脉络怒张、显露，色赤紫暗，手掌鱼际殷红，或口腔黏膜、咽喉有出血点，或见面目皮肤深黄。7)面色:目赤充血，面部红赤或暗红，目眶暗黑，颧颊显布赤丝血缕。8)相关舌、脉:舌质深红、暗红或红紫，舌体或舌边可见瘀点或瘀斑，或全舌瘀紫;舌下静脉粗张迂曲，青筋暴突;舌苔黄或焦黄;脉细数、沉涩、沉实，或见促、结、代。9)实验室参考指标:如血液流变学指标异常、血脂增高、血黏度增高、甲皱微循环异常、血小板黏附和聚集率异常、血浆血栓素 B2和 6酮 -前列腺素 F1a异常、血浆类固醇水平升高、尿 FDP阳性。

临床所见，以上诸症不必悉具，只要准确把握特征性症状或体征之一、二，结合相关舌脉即可识辨。必要时也可结合辨病识证。

6 瘀热的分类

多种外感和内伤疾病过程中，都可以出现瘀热相搏证。其内涵按不同的分类方法，可有不同的分证。1)按病因分类:可分为外感瘀热证和内伤瘀热证两类。2)按病位分类:可分为脏腑瘀热、血脉瘀热、窍络瘀热等。3)按病证分类:瘀热相搏证的常见子证有瘀热血溢证、瘀热发黄证、瘀热水结证、瘀热阻窍证、络热血瘀证、瘀热腑结证及瘀热酿痰证、瘀热伤阴证、瘀热动风证等。

7 瘀热的治疗原则

7.1 基本治法 瘀热相搏是许多不同疾病过程中共同存在的病机特征，针对这一基本病机特点，根据异病同证同治的原则，可采用凉血散瘀法治疗。此即叶天士所说“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。临床上以甘寒微苦、清解凉泄之药和辛苦微寒、散血消瘀之品同用，以凉解血分热毒，清热消瘀散血。此法实际上是凉血与化瘀两法的联用。通过凉血，可清解血分的火热，使其不至于煎熬津血而成瘀;通过散瘀，可使热毒失去依附，不致与瘀血胶结而难解难清。两法合用，共奏清解血分火热，消散血中瘀滞的目的。

在治疗瘀热相搏证时须注意，凉血与散瘀必须有机配伍，联合使用。如果单纯清热凉血，往往会加重瘀血的阻滞，因为血得寒则凝;而单纯活血散瘀又难以清解血分之热。总之，凉血与化瘀联用，有以下几方面作用:1)清血分之热:血凉则热自清，不致煎熬血液成瘀;化瘀可以孤其热势，不致热与血搏，从而阻断病情的发展。2)散血中之瘀:消散血中之瘀，可使脉络通畅;凉血可以防止瘀郁生热、化火酿毒。3)解血分之毒:热由毒生，瘀从毒结，凉血化瘀，有利于解除血分之毒，消除滋生瘀热之源。4)止妄行之血:血得热则行，血凉自可循经，瘀得消而散，脉通血自畅行，从而达到止血的目的。

7.2 基本方药 凉血化瘀方剂的选择，古代医家所提出可供参考者，如瘀重于热，用《伤寒论》的抵当汤;热瘀相等，用《瘟疫论》的桃仁承气汤;热重于瘀者，用《千金要方》的犀角地黄汤等。基本常用主药有水牛角片、制大黄、生地黄、牡丹皮、赤芍、山栀子、泽兰等。临床可在治疗大法的指导下，灵活选用清热凉血和活血散瘀两类药物，进行配伍。

方药释义:药用水牛角、大黄为君，水牛角功类犀角，有清热凉血解毒之功，制大黄清热泄火，凉血逐瘀，二药相合互补，更能加强君药的凉血化瘀作用;生地黄、牡丹皮、赤芍为臣，生地黄滋阴清热、凉血止血，牡丹皮泻血中伏热、凉血散瘀，赤芍凉血活血，和营泄热，三药相互协同，可以更好地发挥君药的功效;山栀子为佐，可助清热泻火、凉血解毒;泽兰为使，活血行瘀，借其苦辛微温之性，使全方静中有动。

7.3 随证配伍化裁 瘀热广泛存在于多种外感和内伤疾病的过程中，其致病见证多端，病位各异，且患者体质有强弱，病邪有兼夹，即使同属瘀热，其病证病机亦有较大的差别。临床上必须详辨同中之异，在确定凉血散瘀基本治法、选定基本方药的基础上，进行灵活化裁。而辨清外感内伤尤为重要。

外感瘀热证，起病急，病势重，热毒炽盛，常发生于热入营血阶段，故凉血应配合清热解毒之品，以祛除致瘀之源;散血可酌加通瘀之品，以使热无所附。内伤瘀热证，病程较长，或久病急变，多发生于热瘀脏腑，久病入络阶段，故凉血应注意清散脏腑郁热，化瘀应注意通经活络。

1)辨脏腑病位配伍:瘀热阻肺，当兼顾清泄肺热，加桃仁、桑白皮、鱼腥草、黄芩、金银花;心经瘀热，当清心泄火，加黄连、竹叶、莲子心、丹参;瘀热阻窍，加冰片、丹参、郁金开窍醒神;热瘀肝胆，当清泄肝胆，加龙胆草、大青叶、青黛、夏枯草、丹参、桃仁、广郁金等;瘀热发黄，加茵陈、山栀清热利湿，化瘀退黄，热毒重者，加紫草、大青叶清热凉血解毒;瘀热腑结，加枳实、桃仁、芒硝化瘀软坚，泻下瘀热;瘀热水结、肾失司化，上药再加麦冬滋阴利水，牛膝、猪苓、白茅根清热利尿;瘀热动血，加紫珠草、血余炭凉血化瘀止血;瘀热阻滞胞宫者，当合疏肝调经之剂，加蒲黄、五灵脂、青皮、香附;瘀热痹阻，肝肾阴伤，当加石斛、鸡血藤、鬼箭羽、路路通滋阴清热、活血通络等。2)辨瘀热轻重配伍:热重于瘀者以凉血为主，化瘀为辅，配以清热泻火解毒之品，如黄芩、黄连、黄柏、连翘、败酱草、红藤、紫花地丁等;瘀重于热者以活血祛瘀为主，加用行血之品，必要时还可破其瘀滞，下其瘀热，加水蛭、虻虫、穿山甲、土鳖虫等。3)辨因果关系配伍:久病络瘀，因瘀致热者，应注意通经活络，酌加搜剔入络之品，如穿山甲、路路通、土鳖虫、地龙等;热毒炽盛，因热致瘀者，应重用清热解毒之剂，如大青叶、金银花、连翘、紫花地丁、野菊花等。4)辨兼证、变证配伍:瘀热酿痰者，加天花粉、知母、胆南星清化痰热;瘀热动风者，加石决明、地龙凉血熄风和络;瘀热伤阴者，加玄参、石斛滋阴生津;瘀热耗伤气阴者，加西洋参、麦冬益气养阴防脱。

此外，还当注意体质特点组方用药。如素体脾胃虚弱者，苦寒泄降清热之品不可过用，并注意加用顾护脾胃之品;有出血倾向者，走窜峻猛之活血药以及破血之剂应禁用或慎用，并适当配伍活血止血之剂。

8 瘀热学说的几点新义

综上所述，本文对瘀热理论的研究，有如下几点新义:1)在前人“瘀热”一词的基础上，较为系统的论述了瘀热病机学说，对中医理论的发展，具有一定的开创性。2)阐明瘀热的病理特点，是血热与血瘀互为因果，胶结和合，形成具有自身特性的一种复合病理因素，不同于单纯的瘀或热，从而为研究复合病机提供了思路。3)以前人对外感热病有关瘀热的散在论述为基础，将其理论延申到内伤杂病，特别是疑难急症方面，旁及临床其他学科，扩展了应用范围。4)以瘀热病机证素为导向的研究，将为构建脏腑病机辨证新体系，使辨证论治活化作出范例。5)研究以瘀热为病机证素的“瘀热相搏证”，体现了“审证求机”的重要性，求机是揭示“证候”病理本质的论据，具有自身理论特色和优势，切合临床实用，并可为应用现代研究方法，设计符合中医理论的技术路线明确走向。6)以“瘀热相搏证”为主体的研究，不仅体现了理法方药、证因脉治诊疗体系的序贯性，辨证论治在临证的应用，同时还以“瘀热相搏证”为中心，较为深入的研究了证的外延与内涵，相关主要子证，体现了证的层次性，异病同证同治，而又同中有异的特色。