经尿道前列腺电切术后出血原因的分析和防治

蒋建新,陈维开,王景群,王文松,胡以治

(江苏省高邮市人民医院泌尿科,江苏高邮,225600)

2004年1月～2010年 1月本院对 321例BPH患者进行 TURP治疗,术后出血16例,经积极处理,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

本组16例,年龄 60～82岁,平均72岁,临床表现有典型的尿频,夜尿增多,进行性排尿困难;直肠指诊前列腺Ⅱ度～Ⅲ度增大,彩超测定前列腺重量40～110 g,平均65 g。术前有高血压病史6例,糖尿病 3例,肾功能不全 3例,慢性支气管炎5例,膀胱结石3例,术前留置导尿管或膀胱造瘘8例,尿路感染5例,术前服用阿斯匹林2例,术前血小板轻度下降[(70～90)×109/L]2例,出血前有无抑制性膀胱痉挛10例。

所有病例均常规行TURP术,采用腰麻+连续硬膜外联合麻醉,截石位,灌注面距手术台60 cm,根据前列腺大小决定是否行耻骨上膀胱穿刺造瘘术,部分病例因合并膀胱结石(多发性且较大),行膀胱切开取石+造瘘术,进镜后观察前列腺大小、膀胱颈及精阜位置、膀胱粘膜、输尿管开口情况,常规TURP、电凝止血,术后留置F20双腔或三腔气囊导尿管,气囊内注入30～50 mL生理盐水,牵拉压迫膀胱颈,24 h解除牵引,手术时间40～120 min,平均75 min,术后生理盐水持续冲洗,常规抗生素应用,术后5～7 d拔除导尿管。

2 结 果

16例TURP术后出血经积极处理,全部止血。术后近期出血(<48 h)6例,远期出血(>48 h)10例,近期出血表现为突然导尿管内引流液颜色加深变为鲜红色,或有暗红色凝血块,甚至堵塞尿管,远期出血多为剧烈运动或大便后继发出血,最长出现时间为术后45 d。本组病例12例经加快冲洗速度,保持引流通畅,调整气囊大小、牵引力量及牵引方向,止血剂应用和制动,镇定,解痉止痛,止血处理后逐渐缓解,尤其是远期出血病例。3例经电切镜下清除凝血块,电凝止血后出血停止,1例电切镜下处理后出血短暂停止又再出血,输注冷沉淀后出血停止,无1例开放手术止血,所有病例均痊愈出院,无1例存在后遗症。

3 讨 论

3.1 出血原因及预防

术前因素:围手术期的准备不够充分是术中术后出血的最大隐患。术前停用利血平、乙酰水杨酸、阿斯匹林及其它抗凝剂,血小板减少者输注单采血小板,血小板减少性紫癜、血友病应列为禁忌,口服华法林、阿斯匹林应停药一周以上,对留置尿管或膀胱造瘘较久者应常规行尿培养+药敏试验,待感染控制后择期手术,同时术前应训练患者保持膀胱良好的舒张功能。入院后口服5α还原酸抑制剂非那雄胺,可减少前列腺体积,抑制前列腺血管形成[1-2]。对于Ⅱ度或 Ⅲ度以上的BPH,术前亦可常规应用苯甲酸雌二醇4 mg,1次/d,连续5 d,肌注或口服乙烯雌酚1 mg,3次/d,连续7 d,可明显减少术中前列腺怒张的静脉出血[3]。

术中因素:术中止血确切是预防术后出血的关键。T URP尤其是初学者应遵循“有序”和“步步为营”的原则。术中止血不够彻底,膀胱颈1、5、7、11点有小动脉分支通过,应严密止血。若切除组织过深,穿透前列腺包膜,切开静脉窦时,应停止手术,牵拉压迫止血,为避免损伤包膜,不必强求前列腺的切除率,残留一薄层前列腺组织对患者疗效无明显影响[4]。如切除创面不平,出血点组织覆盖不易发现应减慢冲洗速度,放空膀胱,再快速冲洗创面止血。如前列腺较大或术者技术不熟练,应常规穿刺造瘘,保持低压冲洗,使手术清晰,便于止血。如术中组织切除冲洗不全,残留组织堵塞尿管可引起出血,结束时应常规检查膀胱腔。术后焦痂脱落亦是出血原因之一,术中应避免过度电灼,修整创面,以利于上皮爬行生长,缩短创面愈合时间,减少创面感染及焦痂脱落引出出血的风险。

术后因素:术后保持通畅引流可明显减少出血几率。应根据膀胱冲洗液的颜色调节冲洗速度和温度,术后冲洗速度过慢易形成血凝块,速度过快易造成冲洗液浪费;而术后膀胱冲洗液温度过高,易使膀胱壁血管扩张,诱发或加重出血;温度过低,易刺激膀胱平滑肌引起痉挛出血,并且引起体温下降,降低心输出量和显著增加系统血管阻力,增加老年人心血管并发症的危险性[6]。术后搬动患者及TURP综合征患者躁动,意识障碍不配合,而活动过度亦易引起电凝创面的焦痂脱落出血。术后便秘,大便干结者用力排便或术后咳嗽,排痰不畅易引起腹内压增加,静脉压力增高,引起电凝后的小血管重新开放出血。术后气囊管的摆放位置,注水量不当,牵拉力度不够,气囊滑脱或破裂,亦导致尿管脱落或滑入前列腺窝内使窝与膀胱隔离不全而引起出血。

3.2 处理方法

对出血量不大的患者应加快冲洗速度,保持引流通畅,适当调整气囊的注水量及牵引方向,加大牵引压迫的力度,同时应用止血药物,有内科合并症的应同时积极治疗。对于 TURP患者术后常规运用硬膜外自控镇痛泵持续注射小剂量吗啡,能有效解除膀胱痉挛,对于膀胱痉挛仍反复发作者,可吲哚美幸栓肛塞,肌注山莨菪碱,能明显解除膀胱痉挛。尿管脱落或气囊破裂时,应及时更换,并作适当牵引。对有凝血功能障碍者,根据检验结果作相应处理,如补充凝血因子,血小板等治疗。对于便秘者,鼓励多饮水,多吃新鲜蔬菜水果,忌辛辣刺激性食物,可口服蜂蜜、果导、便塞停或使用开塞露等,保持大便通畅,避免用力排便出血,并应避免剧烈运动,过早负重及各种骑跨动作。TURP患者术后出血如发现及时,保守治疗可避免再次手术痛苦,本组16例患者,12例保守治疗止血。

对于出血量大,保守治疗无效的患者,可在电切镜下清除凝血块,仔细检查膀胱颈及前列腺窝,寻找出血点,电凝止血。

[1]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2007:197.

[2]刘孝东,杨宇如,卢一平,等.非那雄胺减少TURP术中出血的机理研究[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(10):694.

[3]叶敏.经尿道汽化电切术治疗前列腺增生症[J].中国现代手术学杂志,2003,7(5):335.