腹腔镜手术配合术后用药治疗子宫内膜异位症

薛芸香

子宫内膜异位症由于其多部位的异位病灶且术后极易复发的特点，在临床治疗上是一种颇为棘手的疾病。其在育龄妇女中的发病率约为10%，在不育妇女中的发病率可高达30%～60%[1]。微创外科技术在内异症治疗中的地位显得越来越重要。在发达国家，腹腔镜手术已广泛用于治疗子宫内膜异位症。国内外经验均证明，腹腔镜手术较开腹手术创伤小、患者恢复快、腹部瘢痕小、术后粘连轻。各期子宫内膜异位症均适合做腹腔镜手术。子宫内膜异位症治疗药物很多，对轻度子宫内膜异位症有较好的疗效，但中、重度病例停药后易复发，且药物不良反应大，长期服用可加重不良反应。为保证患者的生育能力及术后的生活质量多采用保守性手术+术后服药的预防复发方案。具体治疗时还要结合患者的年龄、婚育状态、妊娠希望、症状及病变程度和过去的治疗情况等，制定个体化治疗方案。本文主要就腹腔镜手术结合药物应用在子宫内膜异位症治疗中的临床效果进行分析。

1 对象和方法

1.1 对象 在统计的58例患者中，年龄28～45岁，平均36.2岁；已生育41例，未生育17例（其中5例未婚）；所有患者术前经妇科检查及B超均发现有卵巢囊肿，直径为2～10 cm，其中2～8 cm者48例，＞8 cm者10例。

根据1985年美国生育协会 （american fertility society，AFS）的子宫内膜异位症评分法分期，其中Ⅰ期20例，Ⅱ期25例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例；所有患者术前常规行甲胎蛋白（AFP），癌胚抗原（CEA125）等检查以排除恶性肿瘤，均无腹腔镜手术禁忌证，术后全部经病理检查证实诊断。

1.2 方法 采用电视腹腔镜及手术器械。气管内插管，静脉全身麻醉或腰麻及硬膜外联合麻醉。患者取膀胱截石位，头低臀高，已婚者放置举宫器，留置导尿管，不孕患者同时经宫颈置通液器，术中行美蓝通液术了解双侧输卵管情况。脐部气腹针穿刺，充入二氧化碳至腹压[12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，取脐孔下缘为第一穿刺点，用10 mm的套管针刺入腹腔，置入腹腔镜，于下腹两侧（相当于麦氏点水平）进行穿刺，分别置入10 mm和5 mm的套管鞘及器械进行手术操作。

1.2.1 腹腔镜检查方法 举宫及应用拨棒全面观察盆腔及双侧卵巢外观形态，子宫内膜异位症可表现为腹膜表面病灶，卵巢异位内膜囊肿，输卵管子宫内膜异位灶、结节性异位灶及粘连。

1.2.2 腹腔镜手术方法 ①盆腔粘连松解及异位病灶电灼术：方法是拉紧粘连束带及附近组织，分清组织层次后，在保持一定牵拉张力的情况下剪刀锐性分离，血管性粘连则先电凝再分离，盆腔内小片状或点状表浅异位灶用双极电凝电灼破坏；②卵巢异位内膜囊肿剥除术：先分离卵巢周围粘连，在囊肿表面用单极电凝钳作一线型凝固带，抓钳固定凝固带边缘，用弯分离钳分离囊肿与卵巢3～4 cm，再穿刺囊肿并吸出“巧克力样”囊液，术者与助手分别用抓钳抓住卵巢与囊肿壁，反方向旋转囊壁直到全部剥离，如囊肿过大，可切除部分囊壁，双极电凝止血，剩余卵巢不需缝合，留待开放愈合，以减少粘连的产生；反复用0.2%甲硝唑注射液冲洗盆腔后留置低分子右旋糖酐300 ml；③附件切除术：对无生育要求及年龄较大的患者，先行囊肿穿刺抽出囊内液体，使其体积缩小，并分离囊肿与周围粘连组织，游离囊肿，然后在骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部套扎后电凝切断，残端内凝，取出切除物；④输卵管造口术：对不孕症患者通液术示输卵管梗阻，则先分离双侧输卵管周围粘连，恢复其正常解剖位置，于伞端闭锁处切开一小口，边缘电凝止血后将黏膜面外翻间断缝合于相应的输卵管浆膜面上。

1.2.3 术后的药物应用 子宫内膜异位症复发的生物学基础是异位内膜细胞存活，并有激素的维持。彻底剥除或切除内膜异位组织是提高治疗效果及预防复发再手术的关键。本组用腹腔镜治疗卵巢子宫内膜异位症均为保守性手术和半保守性手术，为了预防复发，提高治愈率，根据术后异位内膜组织ER、PR的检出情况，分别用不同药物。①对ER、PR阳性者均用孕三烯酮：孕三烯酮是19-去甲睾酮甾体药物，具有较强的抗孕激素及中度的抗雌激素的活性和抗性腺效应，且可直接作用于异位病灶内膜，使之萎缩、退化，其疗效与丹那唑相同，但其不良反应远较丹那唑低，此类患者应用达菲林效果也很好，但由于此药价格昂贵不易推广；②对于ER、PR均为阴性或仅ER阳性者，应用三苯氧胺（TMX）治疗：TMX是一种非甾体类抗雌激素类药物，其顺式异构体具有雌激素作用，逆式异构体具有抗雌激素作用，它可以和雌激素竞争性地与细胞浆中ER结合，形成TMX-ER复合物，该复合物最初具有雌激素作用，被运到细胞体内长期储留，但随后不能更新产生胞浆ER，因而最终表现为抗雌激素作用；③组织仅检出PR阳性者应用米非司酮10 mg：米非司酮是20世纪80年代初研制出的一抗孕酮的甾体药物，有抗孕激素作用，其与内膜PR的亲和力比孕酮高5倍，还有非竞争性抗雌激素作用，使子宫内膜受到抑制，同时作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制排卵，用药后造成闭经，使异位的内膜萎缩和溶解[2]。

2 结 果

本组58例手术，一侧附件切除5例，双侧囊肿剔除8例，单侧卵巢内膜异位囊肿剔除45例。患者均在腹腔镜下手术，平均手术时间（102.7±52.6）min，平均住院时间（2.36±1.25）d。手术后6 h即进食半流质食物。术后静脉滴注抗生素3 d，住院3～5 d，平均3.2 d出院，均无并发症发生。

经随访观察，保守性手术和半保守性手术的患者术后根据所测内膜异位组织中ER、PR情况，应用孕三烯酮、三苯氧胺、米非司酮3个月，无一例复发，增加了手术治疗效果。手术虽然是子宫内膜异位症首选的也是最好的治疗方法，但手术不能清除所有的病灶，也不能祛除肉眼看不到的病灶，术后复发常在所难免，因此，药物治疗仍占有重要地位。

3 讨 论

目前子宫内膜异位症药物治疗多为术后用药，术后用药可减灭残余病灶、推迟子宫内膜异位症复发。主要适合于异位病灶广泛、未能彻底切除者或肉眼所见异位病灶已被清除，但无生育要求的有疼痛症状者。国外发表的循证医学资料表明，腹腔镜保守性手术后用药疗程以6个月为宜，3个月的疗程不能降低疼痛复发率。对肉眼所见异位病灶已被清除，希望近期生育者可鼓励患者尽早怀孕。对重度子宫内膜异位症有生育要求者，术后是否有必要行药物治疗仍有争议，虽然药物治疗推迟了患者的妊娠时机，但也有报道认为积极助孕治疗后妊娠机会还会增加。

达那唑（danazol）是治疗子宫内膜异位症传统的有效的药物，但因有明显的雄激素不良反应目前发达国家已少用。内美通或孕三烯酮（gestrinone）疗效同达那唑，但不良反应较轻，在我国使用较多。妇康片、妇宁片和安宫黄体酮等孕激素类药物易出现突破性出血，促生育作用较小，但控制症状有效，可用于经济负担较重者或作为治疗子宫内膜异位症的二线药物，比如继GnRH激动剂（GnRH agonists，GnRH-a）治疗后用其维持疗效使用。GnRH-a是目前公认的的治疗子宫内膜异位症最有效的药物，规定疗程为6个月，是发达国家最常用的药物，在我国临床应用近年来明显增多。

二氧化碳激光治疗子宫内膜异位症经循征医学证实疗效肯定，安全性高，但因设备昂贵、手术速度慢和止血效果差等近年来临床报道明显减少。国内使用最多的目前仍是单极和双极电凝，还有应用微波和超声刀的报道，但这些新技术能否彻底破坏异位病灶及其安全性均有待于进一步积累资料。

中西医结合治疗：由于子宫内膜异位症的西医治疗复发率高，近年来，许多中西医学者采用西医治疗基础上配合中药通过在病灶局部形成一定的血药浓度治疗该病，取得良好的效果。西医药物治疗仅可使小病灶暂时消失，复发率高，手术可去除病灶，但会遗留许多肉眼不可见的微小病灶，产生更多不良反应，处理十分棘手。中医药治疗子宫内膜异位症属于整体的、宏观的，具有可靠疗效，无明显不良反应，尤其是中医综合疗法和中西医结合治疗，可充分发挥各自优势，取长补短，疗效显著，值得在临床推广运用，只是尚缺乏大量的临床试验证实及对其作用机理的基础研究，今后可加强这方面的探讨。

[1]Moghissi KS.Medical treatment of endometriosis[J].Clinical Obstetrics and Gynecology,1999,42（3）:620-632.

[2]王 倩，胡亦农.小剂量米非司酮治疗子宫内膜异位症76例临床分析[J].中国妇幼保健，2003，18:559.