超声乳化吸引刀切除术治疗原发性肝癌合并肝硬化

曲 明，刘延军，史彦芬，尹惠生，王 营，杜英东

原发性肝癌（PHC）合并肝硬化患者，肝脏功能代偿能力差，凝血功能不全，而且多伴有门脉高压、脾功能亢进等疾患，使得病情复杂，治疗困难。2006-02以来，笔者采用全频超声乳化吸引刀（CUSA）手术治疗原发性肝癌合并肝硬化32例，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 32例中，男22例，女10例；年龄35～72岁，平均51.7岁。其中肿瘤直径<10 cm者26例，10～15 cm者5例，>15 cm者1例。肿瘤位于左外叶7例，左内叶6例，右肝前叶9例，右肝后叶6例，左半肝2例，右半肝2例。行解剖性肝段切除22例，行不规则肝叶切除3例，右半肝切除2例，左外叶切除3例，左半肝切除2例。

1.2 手术方法 本组32例均未行肝门血流阻断。术中首先应用超声定位，探查肿瘤的位置及大小，确定切除范围后，游离切断肝周韧带，距恶性肿瘤1～2 cm确定手术切缘。高频电刀切开肝被膜，用CUSA将肝脏隔面及脏面由浅入深解剖分离，输出功率维持在40～60 W，移动刀头，将肝组织乳化、吸除，而含高胶原纤维组织如血管、胆管等则完整保留，并清晰可见，术者能在直视下将断面两侧血管及胆管结扎或缝扎，直至完整切除肿瘤，肝断面不予缝合。

2 结 果

本组32例均成功切除肝癌，未阻断肝门血流，断肝时间为40～75 min，肝断面处理时间为10～20 min，出血量50～260 ml，平均（115±45）ml。术中视野清晰，肝内管道系统暴露充分，未发生管道系统误伤。术后彩色超声多普勒监测余肝管道系统正常，术后肝功能恢复时间平均为1周。术后出现胸腔积液1例，腹水1例，食管下段胃底静脉破裂出血1例。并发症发生率9.4%，均经非手术治疗痊愈出院。无术后肝功能衰竭发生，围手术期无病死。

3 讨 论

肝切除术中血流阻断时间与残肝功能损害程度密切相关[1]。术中出血量增加，必然导致术后并发症发生率及病死率升高[2，3]。控制肝硬化患者肝切除术中出血，最大限度地减轻肝脏缺血缺氧，避免阻断肝门血流，是保证手术成功和术后恢复的关键。

CUSA的优越性主要在于精确的组织选择性。当手机刀头接触到肝脏组织时，超声频率发生器使手机刀头以超声频率进行机械振动，发生空化效应现象，含水量较大的肝细胞被乳化、吸除，而那些富含高胶原纤维的组织细胞（血管、胆管）则与超声波一起振动，不产生空化效应，使肝实质内的细小血管及胆管最大程度的保留，结合该刀所具有的“随时冲洗和吸引”功能，清楚显示断面的各种管道，解剖层次清楚，对需切除的管道可在直视下结扎切断，病灶切除彻底[4]。CUSA采用独特的能量转化技术，将主机输出的电能接近95%转化为手机刀头震动的机械能，能有效避免因刀头局部热能过高导致的静脉血栓形成。CUSA手机刀头始终保持精确的同向振动，不会产生偏振，操作精细，避免损伤周围组织。

使用CUSA切肝时，应逐渐由浅层向肝实质深部进行操作，一般所遇见的细小血管可双极电凝止血，较小的管道可用钛夹夹闭，较大的管道则需缝扎或结扎；手术中面对直径较大的血管时，需将刀头移动方向与血管方向平行操作，乳化、吸除血管周围的肝组织细胞，显露出足够长的血管段后将其结扎剪断。与对残肝功能损伤较大的常规钳夹切肝法相比较，CUSA术中操作简便，对周围组织影响极小，只要操作得当，对病变周围结构不会造成损伤。尤其当肿瘤位于肝门部时，可进行“骨骼化”解剖，而在肝癌切除术中应用的其它手术方法如螺旋水刀等，由于在切肝过程中可致不同程度的机械性损伤，故限制了其广泛应用。

CUSA分离肝组织时，术者最好戴低倍放大镜分辨细小血管及胆管，用双极电凝、电刀处理断面，保证创面清洁、无血。助手使用双极电凝对肝断面的渗血进行止血时，电刀的功率要适当。在手术过程中，应根据管道直径的不同，灵活的选择不同型号的手机刀头，尤其在肝门部解剖时，应注意选用精细刀头。

本组资料表明，采用CUSA切除合并肝硬化的原发性肝癌，不需阻断肝门血流，可避免缺血再灌注损伤。术中出血量为50～260 ml，表明CUSA切除肝细胞肝癌能够确切的减少手术出血量，减少患者的经济负担。而多中心的临床研究已经证明，围手术期输血可以促进肝细胞肝癌的复发，降低患者的生存率[5，6]，因此CUSA确切减少围手术期输血的优点，使其在防止肝癌复发、提高患者生存率方面也发挥巨大作用。

CUSA作为一种新型手术器械，其止血效果确切，手术时间短，对患者术后肝功能损害程度轻，并有潜在的降低肝癌切除术后复发率的作用，以其独有的特性，必将在肝胆外科领域进一步得到推广应用。

[1]陈吉祥，张明仪，张建新，等.不阻断入肝血流的大肝癌切术[J].江苏大学学报:医学版，2005，15(5):422-423.

[2]Hanazaki K，Kajikawa S，Shimozawa N，et al.Perioperative blood transfusion and survival following curative hepatic resection for hepatocellular carcinoma[J].Hepatogastroenterology，2005，52(62):524-529.

[3]黄耿文，杨连粤，鲁伟群.输血对大肝癌切除术后近远期预后的影响[J].中华肝胆外科杂志，2007，13(1)：10-12.

[4]Massimo C，Angelo S.Etiology，natural history and treatment of hepatocellular carcinoma[J].Antiviral Research，2003，60(1):145-150.

[5]Hanazaki K，Kajikawa S，Shimozawa N，et al.Perioperative blood transfusion and survival following curative hepatic resection for hepatocellular carcinoma[J].Hepatogastroenterology，2005，52(62):524.

[6]Peter Schemmer.MD，Helmut Friess，MD.et a1.Stapler hepatectomy is a safe dissection technique:Analysis of 300 patients.World J Surg，2006，30(4)：419-430.