小切口无柄髋关节置换治疗中青年股骨头坏死16例

王世海，曹 飞，张旭辉

随着人工髋关节置换术的广泛开展，假体松动率有明显增加趋势，尤其是年青患者及活动量大的患者假体置换的失效率较高。因此，20世纪70年代以来，出现了保留股骨颈人工髋关节假体，包括国外的人工髋关节表面假体及国内无柄解剖型人工髋关节假体。2006年以来笔者所在医院采用第三代无柄解剖型人工髋关节假体治疗无菌性股骨头坏死16例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例中，男9例，女7例；年龄19～49岁，平均34岁。左髋7例，右髋8例，双髋1例；FicatⅢ期9例，Ⅳ期7例。假体选择：台湾大学医学院钱本文教授设计，上海冉升医疗器械公司生产、复升医疗器械有限公司提供，为第三代新型无柄解剖型人工髋关节，钴铬钼合金铸件，主要部件有罩杯、骨钉、可调节头及金属髋臼杯所组成，另配有成套专用手术器械。

1.2 手术方法 手术在全麻或硬膜外麻醉下进行，取健侧卧位，两侧固定，16例均采用仿Harriding小切口，切口长约8 cm，切除大部分关节囊后，将股骨头脱位，中心定位器固定股骨头颈，选准股骨头中心点，用4.5 mm中心定位导针在套筒引导下钻入股骨头远端出针点应为大粗隆下2.5～3 cm，与纵轴外侧中心线交界处此时前倾角在100～150°，用塑骨器进行股骨头塑形，做成圆柱状，用平台试模测试股骨颈高度并切除多余股骨头，为防止圆柱体过短，必要时可加衬垫，选择安装合适罩杯，罩杯群脚的相应部位应与大小粗隆相对应，以寻求最佳支撑点。旋入中心钉及大小粗隆松质骨螺钉加固稳定罩杯，罩杯网孔内可植入颗粒骨,用髋臼锉锉髋臼软骨至髋臼软骨下骨外露，清理髋臼缘骨赘及残留前关节囊（保留部分后关节囊），安装合适金属髋臼假体及内衬，安装股骨头试模，测试松紧度及下肢长短，根据测试结果安装合适股骨头假体，复位后止血、万古霉素、生理盐水冲洗切口，放置引流管后逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后取仰卧位，患肢穿防旋鞋固定，外展30°左右，术后48～72 h拔除引流管。术后第3天开始CPM锻炼和自主股四头肌锻炼，应用抗生素5～7 d，本组16例术后4～14 d后双拐辅助下床活动，12周开始负重活动。

2 结 果

本组患者术中出血量100～400 ml，平均手术时间70 min。术后拆线时间12～14 d，切口Ⅰ期愈合，双下肢等长。全部得到随访，X线复查，1例髋臼钉位置欠佳，均位置满意，术后无近期假体感染、松动、脱位等并发症。按Harris关节功能评分标准[1]，满分为100分：疼痛44分，功能47分，关节活动范围5分，畸形4分，总分≥80分为优，≥60分为良，≥40分为可，<40分为差。疗效评定结果：本组16例17髋，术后随访16～38个月，其中优13例，良2例，可1例，无差者。优良率为93.75%。远期疗效尚需进一步观察。

3 讨 论

中青年股骨头坏死主要由于饮酒、外伤、类风湿、强直性脊柱炎、口服糖皮质激素等原因引起的股骨头血供破坏，骨细胞变性导致骨的活性成分死亡的病理过程。股骨头血液供应受阻的病理过程主要是关节囊内压增高，股骨头髓内压增高，滋养血管自身病变所致，股骨头坏死出现疼痛、功能障碍、屈曲强直畸形，影响生理功能及致残。目前还没有一种单一的姑息性手术能逆转股骨头坏死的病理过程，带血运的骨移植、骨膜移植、支撑架等被认为有较高治疗价值，但仍需进一步临床观察。有柄人工关节置换术，因该病特有的力学、生物学等因素导致失败率较高，从而限制了人工关节的远期疗效。因此，对于年轻患者尽可能采用确切有效的手术治疗手段以获得良好的关节功能、又能拖延或避免过早进行有柄全髋关节置换是目前临床治疗中关注的课题。上海冉升、复升医疗器械有限公司研制的第三代无柄解剖型人工髋关节是在第一、二代基础上依据国人髋部骨质的特征与髋关节受力状态加以分析后研制出来的，具有能和股骨上端皮质骨大面积多点支撑和后期骨组织长入固定的特点。

有柄人工髋关节置换术后约62.3%会因应力遮挡而发生骨质丢失[2]。临床随访资料显示无柄髋关节置换术后其股骨颈的骨密度则增加，这是因为应力重新回到了股骨颈及大小转子。股骨近端的相关生物力学：主要抗压力、主要抗张力、次要抗压力、次要抗张力及大转子间等五道力学在股骨头颈间汇总后，在股骨颈内交叉后走向股骨干内外侧皮质骨。所以保留股骨颈就等同于保留了股骨近端完整的结构及功能，无柄髋关节置换术可以避免应力遮挡的发生，没有应力遮挡就会减少局部的骨溶解，因此无柄髋关节置换术出现人工髋关节柄出现的松动、下沉、折断及股骨干骨折等并发症的可能性非常小。无柄髋关节置换术基本采用非骨水泥固定；是靠股骨颈保护装置与股骨颈紧密吻合打压使其紧密吻合，再采用中心钉穿透股骨干对侧皮质进行中心固定，及大小粗隆松质骨螺钉固定，基本达到了早期的机械固定和后期的生物固定目的[3]。无柄髋关节假体的应力分布与原体应力分布相同，早期还保证了三个方面的稳定性，尤其是旋转稳定，以及矢状面的稳定，这与罩杯和股骨颈皮质固定有关，生物力学测试证实，无柄髋关节假体具有低应力、小变形、高稳定、抗松动等一系列优异的力学特性[4]。

通过本组临床观察，无1例出现下沉、松动、折断、股骨干骨折等并发症发生，明显降低了人工关节置换术后的并发症发生率。无柄关节在手术中由于不扩髓，则术中出血量明显减少，术后可避免出现假体周围感染、有柄关节的假体柄导致的大腿疼痛。无柄髋关节假体在具备的有柄关节假体所具备的功能以外，更重要的是保留股骨颈基底结构，有利于以后的假体翻修。股骨头坏死的患者多半发生于青中年，该年龄段患者体力活动量大，对假体的损耗也相应加大，因此，考虑假体的翻修是必要的。

术中操作应注意的几个问题：①在保留部分臀中肌的同时，尽可能多的切除关节囊壁，显露股骨颈基底部有利于放置中心器，准确进行三点定位，找出颈干角；②塑骨器进行塑骨时，选择大小型号要合理，过大与股骨颈及大小粗隆不能紧密结合，易造成松动，过小时股骨颈及大小粗隆基底部皮质骨过多破坏易引起骨折，另外选择罩体时会受影响而改变下肢长度；③无柄髋关节假体置换操作中，髋臼的显露有一定困难，将内收肌及前壁关节囊充分松解，轻度屈髋旋前位，髋臼拉钩插入髋臼前后柱骨皮质内可充分显露，安装髋臼假体，前倾角以10度为宜，以避免罩体与髋臼后缘撞击。

[1]李 强，罗先正，王志义，等.人工髋关节置换术后评估方法的研究[J].中华骨科杂志，2001，21（12）：721-725.

[2]钱本文.保留股骨颈的人工髋关节置换术.中华创伤骨科杂志，2007，9（9）：906.

[3]钱本文.无柄髋关节才是真微创（MIS）.中国矫形外科杂志，2006，14（3）174-176.

[4]林月秋，徐永清，王元山，等.无柄人工髋关节置换40例.中华创伤杂志，2006，11（22）：820-823.