胃癌全胃切除术后消化道重建方式与并发症关系的分析

赵恒兰,周亦兵

(江苏省仪征市人民医院,江苏仪征,211400)

作者对23例胃癌患者全胃切除术后消化道重建方式与并发症关系的分析进行了探讨,现报告如下。

1 临床资料

本院2000～2008年对23例胃癌患者行全胃切除术,男15例,女8例,年龄24～72岁;肿块大于5 cm以上者17例,二重癌3例,残胃癌2例,残胃再发癌1例;术后瘘发生2例(8.70%),腹腔感染2例(8.70%),肠梗阻4例(17.4%),胆汁返流性食管炎4例(17.4%),术后营养不良较多见,有10例等短期内改善;无1例发生肺部感染、倾倒综合症、腹腔出血等并发症。手术时间最短2 h,最长4 h,住院时间最短15 d,最长3个月。

所有患者予以纠正贫血,低蛋白血症,控制血糖,血压,注意水电解质酸碱平衡,检查B超,CT等了解有无转移,及周围脏器浸润情况,对于有频繁呕吐者给予胃肠减压温盐水冲洗胃腔。排除了绝对手术禁忌证后均予以经腹全胃切除。消化道重建方式有4种:食管十二指肠吻合术;食管空肠袢式吻合术;食管空肠Roux-en-Y吻合术;间置空肠代胃吻合术。部分患者腹腔放置0.5 g 5-FU,对于术前营养不良患者,行FKJ空肠造瘘2例,3例行MT皮下药泵埋置术,所有病人均放置皮管引流。

本组23例患者出现较为严重的并发症为吻合口瘘、十二指肠残端瘘,较常见的并发症为术后营养不良,体重减轻。另外,腹腔及切口感染、术后梗阻、胆汁返流也不少见。①食管十二指肠吻合术4例,术后有2例发生吻合口瘘,临床表现为腹痛、高热,查体腹部有压痛,查血常规白细胞升高,在胃管里注入美兰,可从腹腔皮管引出蓝色引流物,给予禁食、持续胃肠减压、抗炎等处理,2例患者均未放置FKJ空肠造瘘管。行TPN消化道外营养,经济费用高,住院时间长。②食管空肠袢式吻合术4例,有发生梗阻和胆汁返流性食管炎并发症。临床上表现为腹胀、呕吐、肛门不排气、上腹部尤以剑突下有烧灼样感。③食管空肠Roux-en-Y吻合11例,术后有2例发生左膈下脓肿,临床上表现为高热、腹痛。予以B超定位下穿刺,甲硝唑经腹腔皮管冲洗、抗炎等处理。④间置空肠带胃吻合4例,术后仅有进食后短暂饱胀、恶心等不适。具体术式为:在屈氏韧带下15～20 cm切断空肠,游离长约20～25 cm一段带血管蒂的空肠,经结肠后将间置空肠近端与食管端侧吻合,近端空肠断端与间置空肠形成“P”型储存袋[1]。顺蠕动,间置空肠远端与十二指肠球部或幽门端侧吻合,最后将切断的空肠远近端端侧吻合,完成消化道重建,所有吻合口均采用国产反复使用吻合器(WGW-2-26)[2]。全胃切除患者因禁食、少食多餐、食量少、术后吸收功能差、短期内均有营养不良,体重减轻,行食管空肠Roux-en-Y吻合、间置空肠代胃吻合能很快改善。

2 讨 论

食管十二指肠吻合术式简单,手术时间短,符合正常解剖生理通道[3],但易发生致命的并发症如吻合口瘘;食管空肠袢式吻合术式简单,吻合口少,但食物极易进入旷置的十二指肠,十二指肠储量增加后,胆汁经吻合口返流到食管,引起胆汁返流性食管炎;食管空肠Roux-en-Y吻合是目前应用最广的术式,稍复杂,能有效阻止胆汁返流,但食物不能通过十二指肠。食物对胰腺刺激减小,影响胰液分泌,从而影响消化吸收;理想的消化道重建术应具有良好的代胃和抗返流作用,恢复食物通过十二指肠的生理通道。间置空肠起到了代胃功能,恢复了胃肠道原始的连续性,“P”型储存袋,延缓食物进入肠道时间。有利于消化吸收。间置空肠起到了幽门作用,不会出现胆汁返流。间置空肠代胃吻合符合了上述要求。早期出现的上腹饱胀和恶心可在数月后改善,术后营养不良和体重恢复较快。此术式吻合口多,术中操作要仔细,避免吻合口瘘、十二指肠残端瘘的发生[4]。

瘘的原因:十二指肠、食管、空肠、吻合口闭合不完善;十二指肠残端或食管下端游离过多缝合结扎过紧影响组织血供致组织坏死,或吻合密度不够结扎线开脱粘膜撕裂;十二指肠食管下端吻合口周围炎性渗出或遗漏影响愈合;减压不畅或急性梗阻,引起十二指肠残端、食管空肠吻合口胀裂;营养不良、低蛋白血症、贫血等也是影响残端愈合的重要因素。瘘是严重的并发症,预防极为重要。瘘的预防要选择合适的患者,避免高龄高危、脏器功能不全患者。术中应用吻合器,食管边缘直接用荷包钳置线,以减轻对食管边缘的损伤,空肠系膜血管不宜用长钳上夹以免损伤空肠边缘血管发生局限性坏死。胆汁返流性食管炎与十二指肠内容物因其内压力增加或储量增加经吻合口返流入食管有关。预防与消化道的术式选择有关。食管空肠Roux-en-Y吻合、间置空肠带胃吻合可有效避免。术后梗阻与吻合口狭窄、炎性水肿、系膜未缝闭形成内疝、消化道重建时方向未理顺有扭转等有关。

[1]程应东.全胃切除消化道重建方式的探讨[J].中国普通外科杂志,2004,13(1):44.

[2]李俊海.吻合器在胃切除术中的应用与评价[J].普外临床,1997,12(2):109.

[3]沈荣明,朱德隆.全胃切除间置空肠改良空肠代胃术60例报告[J].中国肿瘤临床与康复,2008,15(5):429.