成人无症状性血尿蛋白尿临床病理分析

卞鲁岩，杨 青

成人无症状性血尿或（和）蛋白尿患者在检查时发现有肾小球性血尿或（和）蛋白尿，多为持续存在，但不伴有水肿、高血压和肾功能损害的一组综合征。这组综合征可能是一组独立的临床表现,也可能是其它临床综合征病程中的一个阶段。肾穿刺活检是诊断肾脏疾病最可靠的办法,不仅能明确诊断,还能判断预后及指导治疗。有关大宗肾脏疾病的病理资料分析已有报道[1]，但成人无症状性血尿或（和）蛋白尿（adult asymptomatic hematuria or/and proteinuria） 的相关报道较少。本文通过对116例成人无症状性血尿或（和）蛋白尿肾活检临床病理资料进行分析，以了解其发病特点及临床与病理类型间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006-07～2009-05无症状尿检异常患者116例，均为健康体检时发现尿检异常，发现尿异常至肾活检时间最短者3个月，最长6.25年，平均时间为（3.0±2.8）年；男56例，女60例；年龄18～66岁，平均（38.0±13.4）岁。入选标准：①无水肿、高血压，肾功能正常；②临床表现为单纯血尿、单纯蛋白尿、蛋白尿合并血尿，尿蛋白定量<1.0 g/24h；③除外急性肾炎、迁延性肾炎、尿路疾病及各种继发性肾小球肾炎。

1.2 方法 病理检查均行B超引导下肾穿刺活检术。肾活检组织以10%福尔马林液固定，石蜡包埋后连续切片，分别做HE、PAS、PASM、Masson-Trichrome染色，行光镜检查。 同时肾组织冷冻切片行免疫荧光检查，观察免疫球蛋白及补体IgG、IgA、IgM 和C3在肾脏中的沉积部位、分布特点和强度。电镜标本以2%戊二醛固定。病理分型参照1995年WHO制定的肾小球疾病分类标准[2]，IgA肾病病理分级参考Hass分级（1997）[2]。

1.3 实验室检查 检测血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、抗核抗体和抗双链DNA抗体，免疫球蛋IgG、IgA和IgM，乙型肝炎病毒标志物等指标；留取尿标本测定白蛋白、微球蛋白、蛋白定量、尿渗透压以及尿红细胞相位差显微镜检查。

2 结 果

116例患者表现为单纯血尿最多见，共53例，占46%；蛋白尿合并血尿42例，占36%；单纯蛋白尿21例，占18%。肾组织均有不同的病理学改变，116例中108例为原发性肾小球疾病，IgA肾病39例，其中Ⅱ级20例，Ⅲ级10例，Ⅳ级6例，Ⅴ级3例（病理分级Hass1997）；非IgA系膜增生性肾小球肾炎33例；膜性肾病12例；轻微病变肾病7例；局灶增生性肾炎5例；局灶节段肾小球硬化9例；薄基膜肾病3例。继发性肾炎8例，其中狼疮性肾炎4例（Ⅱ型2例，ⅢA/C型1例，相应自身抗体检查阳性），紫癜性肾炎3例（病理表现似IgA肾病，曾有皮肤典型紫癜病史），乙型肝炎病毒相关性肾炎1例。其中15例（包括IgA肾病7例，局灶增生性肾炎1例，局灶节段肾小球硬化4例，膜性肾病2例，狼疮性肾炎1例）内生肌酐清除率下降<80 ml/min，其中6例血肌酐升高（＞135 μmol/L）并双肾萎缩。

3 讨 论

我国慢性肾脏病防治形势严峻，从数个区域性慢性肾脏病流行病学调查结果显示，我国慢性肾脏病发病率为9.4%，而知晓率仅为8.3%[3]，很多患者发病时即为尿毒症。因此，慢性肾脏病防治的关键是早期预防、早期诊断和早期治疗。成人无症状性血尿或（和）蛋白尿主要表现为无症状（无水肿、高血压和肾功能减退）性血尿和/或少量蛋白尿的一组肾小球疾病，其确切的发病率尚不清楚，因临床诊断为该病行肾活检者占医院同期肾活检病例的12.8%。由于该病临床过程隐匿易被忽略，或因临床表现轻微而未接受病理检查，所以实际发病率远高于此。本文观察对象中因常规体检或偶然情况下做尿常规检查发现异常而确诊为成人无症状性血尿或（和）蛋白尿，因此该病的漏诊当不在少数，值得引起人们重视。成人无症状性血尿或（和）蛋白尿的肾组织病理诊断不尽相同。现在越来越多的研究表明，肾小球疾病的发展和预后不仅与肾小球本身的损害有关，更与其肾小管2间质病变的严重程度密切相关[4]，有作者报道，成人无症状性肾小球肾炎的肾脏病理可为轻度系膜增生性肾炎 （44.4%）、IgA肾病（29.6%）及局灶增生性肾炎（14.8%）[5]。本文资料涉及的病理类型与其近似，以轻度系膜增生性IgA肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎为主，少部分表现为肾小球轻微病变、膜性肾病与局灶节段硬化等病理类型，还有8例为不同程度的继发性肾小球疾病。成人无症状性血尿或（和）蛋白尿一般预后良好，但部分病理类型较重者预后不良，在临床上经常遇到无明显的肾脏病史，特别是青中年男性患者，发现时已为肾功能不全，甚至已到终末期，这类患者很可能为病理类型较重的无症状性血尿或（和）蛋白尿肾炎导致。健康人进行体检尿检异常检出率较高，这部分患者往往未引起本人及医务人员的重视，很少进行肾活检病理检查。笔者认为，对无症状尿检异常患者，随访半年后排除其它继发因素后，应常规进行肾活检病理检查，以期尽早明确病理类型，做到早期干预治疗，延缓肾功能减退改善预后。笔者认为肾组织活检对临床诊断为成人无症状性血尿或（和）蛋白尿患者判断疾病轻重及估计预后起重要作用。

[1]曾彩虹，陈惠萍，俞雨生，等.22年肾活检资料的流行病学分析[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2001，10(1):3-7.

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[3]张路霞，左 力，徐国宾，等.北京市石景山地区中老年人群中慢性肾脏病的流行病学研究[J].中华肾脏病杂志，2006，22(2):67-71.

[4]王海燕.重视和研究肾小管2间质损害在肾小球疾病发展和预后中的作用[J].中华肾脏病杂志，2000，16(1):526.

[5]刘水琴，刘淮阳.成人无症状性血尿蛋白尿的临床病理分析及预后[J].四川医学，2002，23(1):32-33.