经阴道彩色多普勒超声在子宫切口妊娠介入治疗中的应用

曹丽 周毓青 张珏华 赵蔚 黄紫蓉 张国福 孙莉 邱冬

(复旦大学附属妇产科医院超声科,*计划生育科,**放射科,上海 200011)

子宫下段剖宫产切口妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是剖宫产的并发症之一,近年来随着剖宫产率的上升其患病率呈上升趋势。本文通过对本院收治的30例CSP病例进行分析,探讨经阴道彩色多普勒超声在CSP诊治过程中的作用,及针对CSP有效且安全可行的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2006年1月—2008年6月于我院就诊并入院治疗的30例子宫下段剖宫产切口妊娠患者,年龄24～44岁,平均年龄 32.6岁,孕次1～8次,平均3.3次。本组病例均有子宫下段剖宫产史,此次妊娠距上次剖宫产时间1～16年,平均5.1年。患者均有停经史,停经时间39～60 d,平均50 d,其中无腹痛及阴道流血者21例,伴阴道流血者7例,既有阴道流血又有下腹痛者2例,患者首次就诊均在本院。

1.2 超声仪器 采用GE Logic 700,Medison 8000 live,ALOKA 5500,Esoate DU-8,深圳开立sonoscape 5000型等超声显像仪,阴道超声探头频率为5～7 MHz。

1.3 研究方法 30例CSP病例均采用“化疗+刮宫”术处理,分为A、B两组,其中A组 18例患者接受子宫动脉甲氨蝶呤(MTX)化疗栓塞法治疗+超声监护下刮宫术,B组12例接受全身药物(MTX)治疗+超声监护下刮宫术,分析子宫动脉化疗栓塞组和全身化疗组病例的超声声像图特征,追踪其临床指标和超声声像图的变化,及其病理结果和预后。1.4 子宫动脉栓塞化疗治疗 术前做碘过敏试验,并且备血,开辟静脉通道,进行心电监护。常规消毒铺巾,穿刺一侧股动脉,置入5F导管鞘,引入5F Cobra导管,插至子宫动脉行数字减影血管造影,病灶染色明显,灌注药物MTX 100 mg、庆大霉素8万U,以明胶海绵栓塞,造影见血流阻断,同法行对侧子宫动脉插管、灌注和栓塞。

1.5 全身药物治疗 M TX剂量为75 mg◦d-1或按1 mg◦kg-1计算,可隔天或隔3 d用药,疗程1～8 d,给药途径为肌内注射或静脉注射。

1.6 统计学方法 计量资料以均数±标准差(¯x±s)表示,行t检验,计数资料行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 30例患者超声声像图均表现为子宫下段剖宫产切口处见胚囊,切口处子宫肌层变薄(肌层厚度3.3±1.4 mm),并且肌层彩色血流较丰富(图1,图2),初诊诊断符合率100%。

图1 子宫下段剖宫产切口处见胚囊及胚芽

2.2 患者在接受子宫动脉化疗栓塞法及全身化疗法治疗后与治疗前比较,胚芽内胎心搏动及彩色血流均消失,切口处肌层彩色血流的RI值均增高,动脉化疗组治疗后RI值(0.58±0.14)高于治疗前RI值(0.45±0.15)(P＜0.05),全身化疗组治疗后RI值(0.61±0.09)高于治疗前RI值(0.47±0.08)(P＜0.05),从而提示临床进行下一步处理,在超声监护下行刮宫术。动脉化疗组化疗后较化疗前周围肌层彩色血流RI的升高值(0.20±0.08)与全身化疗组化疗后周围肌层血流RI值(0.14±0.06)的差异无统计学意义(P＞0.05)。

图2 子宫下段剖宫产切口处见胚囊及胚芽,切口处见明显血流信号

2.3 患者接受刮宫术治疗后,超声声像图主要表现为切口处混合性回声的肿块,肿块逐渐变小,内部彩色血流首先减少,切口处肌层的血流信号由条索状及短条状逐渐向星点状转变,最后逐渐消失。随访观察中发现肿块表现逐渐由中高回声转为低回声,最终恢复正常(图3～7)。

2.4 动脉化疗组住院时间(14±8 d)和全身化疗组住院时间(16±8 d)的差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.5 动脉化疗组HCG下降至正常的时间(42±23 d)短于全身化疗组(56±25 d)(P＜0.05)。动脉化疗组肿块完全消失的时间(48±27 d)短于全身化疗组(59±24 d)(P＜0.05)。

图3 刮宫术后子宫剖宫产切口处中低回声肿块

3 讨 论

子宫剖宫产切口妊娠是指妊娠物种植于子宫剖宫产切口瘢痕处,妊娠物完全位于子宫腔外,周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围,是一种特殊类型的异位妊娠[1]。因漏诊导致处理不及时或不恰当时可能引起大出血,继续妊娠者有子宫破裂的可能,所以明确其诊断和治疗方法十分重要。

经阴道超声检查是诊断CSP最主要的手段,其敏感性为84.6%[1]。有学者[2]根据超声检查结果将CSP分为4型:Ⅰ型为胚胎存活型,Ⅱ型为有孕囊胚胎停育型,Ⅲ型为类滋养细胞疾病型;Ⅳ型为绒毛退变型。文献[3-4]报道的CSP大多有妊娠囊结构,本组病例均表现为胚囊型,初诊诊断符合率100%。经阴道超声能更清晰显示孕囊和膀胱壁之间菲薄的子宫肌层组织,并显示妊娠物周围滋养层的血流,通过观察孕囊形态的完整性、孕囊周围肌层彩色血流情况及孕囊同宫颈管的位置关系,能与流产物和宫颈妊娠区别,提高了诊断的准确性[5]。

本病早期诊断至关重要,治疗趋向于保守治疗,尽量保留患者的生育功能。单纯用MTX治疗后血HCG值下降和妊娠物包块吸收缓慢,血绒毛膜促性腺激素(HCG)值恢复正常平均需70 d[6]。笔者认为采用MTX保守治疗+超声监护下刮宫术是一种有效安全的治疗方法,MTX的给药方式可以是肌内注射、局部胚囊内注射、静脉注射及经子宫动脉注射,用药后随访超声及血HCG,当超声检查结果显示胚囊内部及周边肌层的彩色血流明显减少,血HCG指标下降明显时,可在超声监护下行刮宫术,刮宫术可以直接去除异位妊娠组织,大大减少其残留及降低复发率,术后继续随访超声检查及血HCG,直至患者恢复正常。

子宫剖宫产切口妊娠的胚囊周围肌层血流极其丰富,其供血主要来自单侧子宫动脉,对侧子宫动脉也参与部分供血,由于两侧血管之间有部分交通吻合,所以我们进行了双侧子宫动脉的栓塞,达到了阻断血供、减少出血的效果。栓塞后杀胚胎作用在24 h内达到高峰,3～4 d后作用较完全,胚胎机化,所以栓塞后1周内行刮宫术更能有效去除病灶,减少出血。

子宫动脉栓塞化疗法联合超声监护下刮宫术对于CSP不失为一种安全可行的治疗方法。

1 Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic preg-nencies[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):373-381.

2 林美芳,谢红宁.剖宫产切口疤痕妊娠与宫颈妊娠的超声监测[J].中国临床医学影像杂志,2006,17(5):266-268.

3 Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis and management of p regnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220-227.

4 Vial Y,Petignat P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

5 Ash A,Smith A,Maxwell D,et al.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG,2007,114(3):253-263.

6 金力,范光升,郎景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗[J].生殖与避孕,2005,25(10):630-634.