经阴道三维彩色多普勒诊断早期宫颈癌

焦光琼 徐惠英 王玲

(同济大学附属第一妇婴保健院影像科,*宫颈疾病科,上海 200040)

由于宫颈癌普查的广泛开展以及多种治疗手段的联合应用,目前晚期宫颈癌的发病率明显下降,而早期宫颈癌(Ⅰb期～Ⅱa期)发病率上升,且患者年龄呈年轻化趋势[1-2]。本研究探讨三维超声(three dimension,3D超声)在早期宫颈癌诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 一般资料 选取我院2006年1月—2009年12月门诊或住院的已婚患者,研究组为早期宫颈癌患者96例(行全子宫切除或宫颈锥切手术后由病理证实),年龄22～81岁,平均年龄41.6±11.3岁,其中31例已绝经;对照组共150例,其中子宫颈正常组50例,年龄 25～72岁,平均年龄40.8±11.3岁;宫颈肌瘤组50例(包括宫颈肌瘤23例、颈管粘膜下肌瘤16例、颈管息肉11例),年龄29～63岁,平均年龄38.5±9.1岁;宫颈囊肿组50例(包括宫颈子宫内膜异位囊肿23例、宫颈纳氏囊肿27例),年龄24～67岁,平均年龄41.2±11.5岁。

1.1.2 临床表现 宫颈癌组主要表现有接触性出血、阴道不规则流血等;宫颈肌瘤组主要为经量偏多,经期延长;宫颈囊肿组主要为白带增多。子宫颈正常组无不适主诉。

1.2 仪器 麦迪逊(MEDISON)ACCUVIX XQ和SA8000 live实时三维超声诊断仪,腹部探头频率3～5 MHz,阴道容积探头频率5～8 MHz。

1.3 方法 受检者排便后,膀胱适度充盈(以膀胱底达子宫底为宜),先用腹部探头全面检查腹部及盆腔脏器,尤其子宫、宫旁组织及肝脏等,以期发现宫颈肿块和转移病灶。再排尿后,换用套有消毒避孕套的三维阴道容积探头缓缓置入阴道内并达宫颈,先作子宫及宫旁组织各切面扫查,然后将探头向后退1 cm,测量宫颈的大小,仔细观察宫颈回声是否均匀,宫颈管内膜线回声的连续性,宫旁组织、阴道、膀胱及直肠有无异常回声,并注意其位置、大小、边缘、形态、内部回声及与周围脏器的关系。记录宫颈内血管、肿块内血管及子宫动脉宫颈支血管的Doppler动脉流速曲线,测量最大流速(Vmax)及阻力指数(RI)。然后启用三维超声检查,加用3DXI模式中的多层切面功能键(multi slice view,MSV)和多方位的多平面(oblique multi parallel,OMP)功能键,获得宫颈及宫旁组织水平多切面图、矢状多切面图和冠状多切面图。再用实时三维彩色和能量血管模式软件重建图像,实时三维彩色的彩标(scale)尽量调到最小,本组定为2 cm◦s-1,实时三维彩色的角度尽量调到最大,本组定为90°。所有资料均储存,以备后处理,并评估分析宫颈内微小结构变化和肿块周边及内部的血管分布。

宫颈癌分期按照1995年国际妇产科协会修订的临床分期(FIGO,Creasman,1995)。

1.4 统计学分析 采用SPSS11.0软件包处理,所有数据用¯x±s或频率表示,组间比较用t检验或χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 经阴道三维彩超检查 加用3DXI模式中的MSV和OMP等功能,获得宫颈及宫旁组织的冠状切面图及同一部位各方向多切面图(图1、2、3)。

2.2 宫颈三维血管形态、分布与临床病理的关系对研究组96例和对照组150例的宫颈行经阴道三维彩超检查,加用血管彩色模式和血管能量模式,获得宫颈内和肿块内部及周边的血管形态分布,可分成4型。Ⅰ型:宫颈分布细小而较直的血管(图4);Ⅱ型:宫颈局部显示环状增粗血管(图5);Ⅲ型:宫颈局部见杂乱无章呈分枝状丰富的血管(图6);Ⅳ型:宫颈见粗细不均扭曲成团似火球样血管(图7)。研究组三维彩色和能量多普勒血流显像的血管分型与临床病理的关系见表1,研究组和对照组宫颈的三维彩色和能量多普勒血流显像的血管分型见表2。

表1 宫颈癌的宫颈肿块处血管形态分型与临床分期关系[n(%)]

宫颈癌肿块大小:5 mm×6 mm×9 mm～32 mm×35 mm×46 mm。鳞癌73例,腺癌19例,腺鳞癌4例。宫颈癌肿块血管形态Ⅲ、Ⅳ型表现者为Ⅰb期有49例(76.5%),Ⅱa期有9例(81.8%)。经阴道三维彩超对早期宫颈癌诊断符合率为86.5%。

表2 宫颈癌组和对照组宫颈处的血管形态分型[n(%)]

早期宫颈癌组宫颈处血管形态分布占Ⅲ型、Ⅳ型的77.1%,对照组宫颈处的血管形态分布占Ⅲ型、Ⅳ型的12.7%,两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 早期宫颈癌组与正常组宫颈处血管血流RI及VMAX分析及两组子宫动脉宫颈支血流RI及VMAX分析见表3。

表3 宫颈癌组与宫颈正常组宫颈处血管及子宫动脉宫颈支血管内血流的VMAX和RI比较

3 讨 论

3.1 宫颈癌由于解剖位置的关系,腹部超声检查易受骨盆和肠管气体的干扰。目前,对于宫颈癌及其癌前病变的诊断,常以宫颈细胞学检查、阴道镜检查及高危患者人乳头癌病毒(HPV)检测等方法为依据[3]。本研究利用经阴道三维容积超声加用3DXI模式中的MSV和OMP等功能,能获得二维阴道超声较难获得的宫颈及宫旁组织各方位多切面图,从而能进一步直观地显示宫颈癌微小病灶的空间立体结构,提高了对早期宫颈癌的诊断率。

3.2 新生血管的生成是肿瘤生长的必要条件,这种新生血管有2个特点:(1)与正常血管相比其管壁平滑肌相对缺乏;(2)有大量的动静脉短路形成[4]。因为三维能量多普勒系统对低流速血流有更高的敏感性,受角度方向的影响较小,能够更好的展示重叠的血管[5]。经阴道三维彩超检查宫颈,加用彩色和能量血管模式,能显示宫颈肿块周边及内部的血管分布形态。本研究对宫颈癌用经阴道三维血管彩色、能量图软件重建的血管分布、形态可分4型,与文献[6]报道用三维能量多普勒直方图对宫颈癌血管分型相似。本组宫颈癌宫颈处血管形态Ⅲ、Ⅳ型表现在Ⅰb期达76.5%,Ⅱ期上升为81.8%。彩超对早期宫颈癌诊断符合率达86.5%,83例超声检查提示为宫颈癌患者中,78例首先临床拟诊宫颈癌,超声检查不仅发现宫颈有形态学改变,同时宫颈肿块处血管形态分布呈Ⅲ型至Ⅳ型;另外5例未发现宫颈有明显异常,予常规超声体检,宫颈也无明显形态学改变,但发现宫颈局部杂乱无章丰富的血管呈Ⅲ型,提示临床需作进一步检查,经阴道镜活检后再行宫颈锥切手术病理证实为Ⅰb1期宫颈癌。13例超声漏诊患者,临床阴道镜活检病理诊断为宫颈鳞癌,但超声检查时其中6例因宫颈无明显形态学改变,血管分布呈Ⅱ型,而未予重视;另7例宫颈血管分布呈Ⅰ型,而且宫颈无明显形态学改变,无法判断。所以当宫颈无明显形态学改变,但发现宫颈局部出现Ⅱ型至Ⅲ型以上血管分布,要重视,提醒临床作进一步检查。从Ⅰb2期起,因宫颈处病灶≥4 cm,周围组织有的出现转移灶经仔细检查后一般不会遗漏。早期宫颈癌组与正常组的子宫宫颈处血流 RI及Vmax均有显著性差异,与文献[7]报道相符,说明恶性肿瘤内血流呈高速低阻型,而两组子宫动脉宫颈支血流RI及V max均无显著性差异,可能因为本组宫颈肿块大多数体积小,不一定能引起子宫动脉宫颈支显著的血流动力学改变。只有当宫颈肿块增大压迫宫体宫颈,可能引起子宫动脉受压,或宫颈肿块浸润宫旁组织,造成子宫动脉变形,才能出现血流动力学改变。

3.3 宫颈癌与宫颈处良性病变鉴别诊断:①子宫颈肌瘤:宫颈处见形态规则、边界清晰、多呈类球形中低回声团,彩色多普勒血流显像(CDFI)常见周边血流,虽然其血管形态分布多呈Ⅱ型或Ⅲ型,与宫颈癌有类似之处,但结合其表现的形态和回声,仍可与癌肿鉴别。颈管粘膜层可受压移位但清晰连续。②颈管内子宫粘膜下肌瘤及宫颈管息肉:宫颈管内见水滴状边界清晰的中低或高回声团,CDFI示水滴状根部一至数根血管,血管形态分布多呈Ⅱ型,颈管粘膜层受压移位但仍清晰连续。③宫颈囊肿:宫颈内见类圆形无回声或弱回声区,边界尚清,单个或多个散在分布或成堆出现似蜂窝状,内部无血流信号,周边血管形态分布多呈Ⅰ型或Ⅱ型,宫颈其他部位回声均匀,颈管粘膜层清晰连续。④宫颈妊娠:宫颈管内见妊娠囊结构或边界欠清的混合性回声,血管丰富,血管形态分布多呈Ⅲ型或Ⅳ型,颈管粘膜层不连续。声像图与宫颈癌较难区别,应结合病史(停经史、妊娠试验阳性、肿瘤标记物等),甚至要密切随访和复查才可鉴别。

3.4 经阴道三维彩超诊断早期宫颈癌的注意点:①子宫颈癌由于解剖位置的关系,在排空大便,适度充盈膀胱后,经阴道结合经腹部彩超检查可大大减少受骨盆和肠管气体的干扰,避免微小病灶或转移病灶的遗漏。②利用阴道探头频率高、分辨力好等优点,将其置于阴道距宫颈外口约1 cm处,图像更清晰。③注意观察子宫颈管内膜线的连续性及厚度、回声,宫颈局部应放大,超声显示宫颈癌大多边界欠规则,呈立体的低回声或伴内部回声紊乱的混合性回声。应多切面检查,仔细观察。④加用彩色多普勒和能量多普勒,嘱患者尽量屏气,降低呼吸对多普勒的干扰。宫颈癌肿块处多数显示血管丰富、增粗,而且粗细不均、杂乱无章,血管形态分布多呈Ⅲ型或Ⅳ型,血流呈高速低阻型。⑤由于超声分辨力和检查的局限性,难以发现原位癌和早期浸润癌(Ⅰa期)无形态学改变的病灶,判断宫颈癌的分期低于临床病理分期。

综上所述,我们通过应用具有3DXI多功能的经阴道三维彩超检查宫颈,能获得二维超声较难获得的宫颈及宫旁组织的同一位置上各方位多切面图,能提供更多的信息,有利于发现微小病灶。三维能量多普勒超声可以发现微小血管,低速度血流,立体地显示实质器官的血管分布,可全面了解肿瘤血流的空间分布及血流灌注,对宫颈癌的临床诊断有较大的帮助[8]。经阴道三维彩色超声具有无创、可重复性、多功能等优点,将成为筛查早期宫颈癌方法之一。

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8 徐世亮.经阴道三维超声对宫颈癌的诊断价值[J].中国医学影像技术,2007,23(11):1687-1689.