异丙酚联合瑞芬太尼静脉麻醉用于经口双气囊小肠镜检查

殷政 沈卫红 张雷波

(江苏省无锡市第二人民医院麻醉科,江苏无锡 214002)

双囊小肠镜是一种新的肠道检查设备,由日本学者研制成功并应用于临床[1]。它能使人们通过内镜在直视下观察整个小肠黏膜,并获取病理标本及作镜下局部治疗。与传统的小肠钡餐造影相比,其具有可直接观察、图像清晰,并可进行活检、病变检出率高的优点,对小肠疾病的总诊断率达到60%～80%[2-3],已逐步成为诊断小肠疾病的“金标准”[4],但是双囊小肠镜检查时患者痛苦大,如何减少小肠镜检查时患者的痛苦,是一个新的课题。我们自2007年3月以来,采用气管插管下静脉麻醉,完成小肠镜检查53例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年3月—2008年5月在我院行小肠镜检查的患者53例,其中男性31例,女性22例;年龄23～67岁;其中不明原因消化道出血26例,不明原因腹痛17例,不完全性肠梗阻13例,慢行腹泻7例。患者排除标准:有小肠镜检查禁忌证;严重心、脑、肺疾患及并发功能衰竭;重症高血压病;对镇静、麻醉药过敏;活动性消化道大出血;气管插管禁忌证。

1.2 方法 所有患者进手术室后开通静脉,以Detax-ohmeda S/5监测仪监测无创血压、心率、心电图、血氧饱和度,静注芬太尼3～5μg◦kg-1、依托米酯乳剂0.15～0.3 mg◦kg-1、阿曲库铵0.3～0.6 mg◦kg-1,以7.0#～7.5#气管导管行经鼻气管插管,接Aestiva/5麻醉机行机械呼吸,VT 8～10 mL◦kg-1,呼吸频率12次◦min-1,维持PET CO2 35～45 mmHg。静脉持续输注异丙酚3～5 mg◦kg-1◦h-1、瑞芬太尼0.1～0.2μg◦kg-1◦min-1维持麻醉。检查结束时停药,待患者苏醒满足拔管要求时拔除气管导管。

记录患者检查过程中呼吸维持状况,检查前及检查过程中最高和最低的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(H R),检查过程中患者的躁动情况以及拔除导管后30 min患者的清醒状况。清醒程度分级:好(患者无嗜睡,神志清楚,回答问题清晰);中(患者轻度嗜睡,可轻易唤醒,回答问题正常);差(患者嗜睡,须较重刺激方可唤醒,回答问题模糊)。询问患者对检查的知晓情况。

1.3 统计学分析采用 SPSS10.0统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差表示,采用重复测量数据的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均顺利完成检查,未发生缺氧的状况;检查过程中患者的收缩压、舒张压和心率未见明显变化(表1)。检查过程中未发生躁动。拔除导管后30 min所有患者的清醒程度均达到好。无术中知晓。

表1 检查过程中患者的血压和心率的变化(¯x±s,n=53)

3 讨 论

所有患者在检查过程中均维持了良好的呼吸状况,没有发生缺氧,说明在行经口小肠镜检查时采用气管插管行机械呼吸是安全、可靠的控制呼吸道方法。与胃镜相比,小肠镜具有长度长、直径粗、检查时间长、对患者刺激大的特点。采用何种方式使小肠镜检查达到“安全无痛”,是麻醉医师面临的新问题。本研究发现,由于小肠镜检查对患者刺激较大,需用较大剂量的麻醉用药,如此则可能发生呼吸抑制;小肠镜直径粗,占据了口咽部较大的空间,加之检查时间长,更有可能影响呼吸道通畅程度;小肠镜检查位置较深,有情况时不能立即退出,麻醉医师不能及时有效地控制呼吸道;检查过程中,患者的口腔分泌物或者胃返流物也有可能误吸入呼吸道。因此,有必要采用一种安全、有效的控制气道的方法。气管插管行机械通气是目前最安全、有效的控制呼吸道的方法,可保证对患者术中充分的氧供。

气管插管时我们采用了常规麻醉性“镇痛药—静脉麻醉药—肌松剂”的诱导方法。气管插管对机体刺激较大,须行常规的麻醉诱导。与一般的常规全麻手术不同,小肠镜检查时没有切皮、探查等强烈的刺激,因此无须很深的麻醉和较强的镇痛,也不需肌松,只需维持一定深度的麻醉,使患者保持适度的镇静、催眠、遗忘并耐受气管插管和小肠镜的刺激,所以我们在麻醉维持中采用了异丙酚联合瑞芬太尼的组合。异丙酚是短效静脉麻醉药,其突出特点是可控性强,起效快,麻醉深度稳定,半衰期短,恢复迅速而平稳,无蓄积,苏醒迅速彻底,在临床上备受推崇[5]。瑞芬太尼是新型的超短效阿片类镇痛药,是纯粹的U受体激动剂,作用强度是芬太尼的5倍,同样具有起效和消除迅速、长时间应用无蓄积、苏醒彻底的特点,且持续输注无蓄积作用,其稳态分布容积为0.39 L◦kg-1,清除率为 41.2 ml◦kg-1◦min-1,终末半衰期9.5 min,即使输注4 h也无蓄积作用,其t1/2c-s仍为3.7 min。多数文献[6-7]也认为瑞芬太尼麻醉术后患者苏醒快,拔管时间早,定向力恢复快,神经测试优于芬太尼。我们将两药合用,增强了麻醉效果,并减少了各自的用量和不良反应,术后患者苏醒迅速,并且苏醒质量高。我们在预试验中发现,肌松药延缓了患者术后的苏醒和活动能力的恢复。从我们应用结果看,异丙酚联合瑞芬太尼的组合有效抑制了小肠镜检查对患者的刺激,患者已经有了足够的耐受,术中患者未发生呛咳、躁动,血流动力学平稳,术后30 min所有患者的清醒程度均好,可自行行走,这对大多数是门诊行小肠镜检查患者来说,有明显的优势。

综上所述,在气管插管下以异丙酚—瑞芬太尼行静脉全麻,具有患者耐受好、气道控制安全可靠、术后苏醒迅速、清醒程度高的优点,它是无痛、经口小肠镜检查理想的麻醉方式。

1 Yamamoto H,Sugano K.A new method of enteroscopy-thedouble-balloon method[J].Can JGastroenterol,2003,17:273-274.

2 May A,Nachbar L,Plhl J,et al.Endoscopic intervention in the small bowel using double balloon enteroscopy:feasibility and limitations[J].Am JGastroenterol,2007,102:527-535.

3 Matsushita M,Shimatani M,Uchida K,et al.Association of hyperamylasemia and longer duration of peroral double-balloon enteroscopy:present and future[J].Gastrointest Endosc,2008,678:811.

4 John S,Appleyard M.Role of double balloon enteroscopy in obscure gastrointestinal bleeding[J].J Gastroenterol Hepatol,2008,23:994-996.

5 张轶群,姚礼庆,周平红,等.异丙酚在结肠镜检查中的应用价值[J].中国临床医学,2006,13(3):405-406.

6 Wilhelm W,Schlaich N,Harrer J,et al.Recovery and neurological examination after remifentanil-desflurane or fentanyl-desflurane anaesthesia for carotid artery surgery[J].Br JAnaesth,2001,86:44-49.

7 Fleisher LA,Hogue S,Colopy M,et al.Dose functional ability in the postoperative period differ between remifentanil and fentanylbased anesthesia[J]?J Clin A nesth,2001,13:401-406.