少脂肪肾错构瘤的超声造影表现

黄备建 毛 枫 俞 清 王 希 李超伦 王文平(复旦大学附属中山医院超声诊断科,上海 200032)

无症状的肾错构瘤可不需手术,而肾细胞癌需马上手术,类似肾细胞癌的少脂肪肾错构瘤常导致不必要的手术[1-2]。CT虽能特异性发现肾错构瘤的脂肪成分,但少脂肪错构瘤由于成分多为平滑肌或细胞,CT的诊断价值有限[2-3],超声声像图上少脂肪错构瘤多呈低回声,术前诊断准确率更低。本文回顾分析11例少脂肪肾错构瘤的常规超声及超声造影声像图表现,以探讨超声造影的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2005年3月—2009年3月超声检查肾错构瘤11例11个肿瘤,行彩色多普勒超声和超声造影检查,其中男性8例,女性3例,年龄19～76岁,平均46.09岁。超声检查发现9例,CT检查发现2例。5个肿瘤行肾脏肿块局部切除术,余行肾脏根治性切除术。

1.2 仪器和方法 应用Philips iU22和Technos DU8彩色多普勒超声诊断仪,探头频率2.5～7.0 MHz。彩色多普勒彩标设置范围0.10 cm◦s-1左右,彩色增益以探头彩色取样区基本不出现彩点为宜。超声造影剂采用Bracco公司的SonoVue,由六磷酸酯包裹的六氟化硫(SF6)微泡组成,微泡的平均直径2.5μm。超声造影使用低声压扫查,机械指数＜0.1。使用前注入5 mL 0.9%氯化钠液振荡混匀,造影时每次抽取1.2～2.4 mL溶液经前臂浅静脉快速注入,随即快速推入5 mL 0.9%氯化钠液冲管。肿瘤较大者行重复造影,2次间隔时间须＞15 min。检查时先行彩色多普勒超声检查观察肿瘤的大小、回声、边界、有无彩色血流信号、血管位置等,任何环绕肿瘤或瘤内出现彩色血流信号均认为肿瘤血管,然后用脉冲多普勒进行检测并记录血流参数(如峰值流速Vmax、阻力指数RI等)。随后注射造影剂,启动造影程序,在超声造影状态下观察肾肿瘤的造影表现,包括增强起始时间、达峰时间、消退时间、增强的方式及峰值表现等。造影过程中均用DVD全程录像、超声仪器同步录像并存盘。最后,将造影资料全程回放,由2名有经验的高年资超声医师进行分析并作出判断。笔者定义肿瘤与肾皮质基本同时增强者为同步增强,肿瘤增强速度慢于肾皮质为缓慢增强;增强后与肾皮质同时减退者为同步减退,减退慢于肾皮质者为缓慢减退,快于肾皮质者为快速减退。

2 结 果

2.1 超声表现 常规超声显示11个肿块最大直径2.4～15.3 cm,低回声为主团块9个,囊实性团块2个,10个肿块向外突出于肾脏,1个起源于肾被膜,均发现较丰富或丰富彩色血流信号,术前常规超声诊断准确率为36.4%(4/11)。超声造影显示11个病灶均见缓慢增强、向心型填充;达峰值呈高回声6个,等回声5个,除2例伴有出血的巨大肿瘤外,9例均呈均匀增强(图1);实质期同步消退4个,缓慢消退 5个,快速消退2个;发现类似“假包膜”征2例(图2)。

2.2 病理结果 本组11个肾占位病变经手术和病理均证实为肾错构瘤,肿块直径1.5～9.0 cm,病理示以梭形细胞为主、细胞丰富或呈上皮样,部分含丰富的血管和平滑肌,2例伴出血坏死,2个有假包膜,2个可见细胞异型及核分裂相,3例诊断为上皮样错构瘤,3例诊断具恶性潜能。

3 讨 论

肾错构瘤是最常见的肾脏良性肿瘤,由厚壁血管、平滑肌和脂肪组成,回声主要由内部组成成分决定。大多数错构瘤属多脂肪型,超声容易诊断,少脂肪型常规超声上呈低回声或混合回声,以平滑肌、血管或出血坏死成分为主,易与肾细胞癌混淆,术前明确诊断很困难。目前超声造影是反映病变内部血供和灌注、揭示病变内部结构最先进的超声技术[4-5],可帮助少脂肪肾错构瘤的诊断。

肾错构瘤在显微镜下可见其由成熟的脂肪组织、血管和平滑肌以不同比例构成,三者组成成分不同,则声像图也不同。造成超声检查术前诊断困难的主要原因[3,6-7]有:(1)错构瘤内部脂肪组织的数量和分布的影响。当瘤内脂肪成分在20%以下、局限性分布或为不成熟的脂肪细胞时,超声常不能显示脂肪。(2)肿瘤体积小并以血管、平滑肌成分为主且细胞丰富时则超声图像上显示低回声或高低不均回声。此外错构瘤合并瘤内大量出血时,容易掩盖脂肪回声,超声无法反映肿瘤的真实情况。(3)通常认为恶性肿瘤彩色血流信号较良性肿瘤容易检出,错构瘤内血流信号较少,有时仅周边见少量血流信号。因此,超声发现低回声或混合回声肿块、彩色多普勒检出较丰富或丰富血流信号者首先考虑肾癌。这些均为本组少脂肪错构瘤术前诊断率偏低(仅36.4%)的重要原因。

超声造影可弥补常规超声检查的不足,本组11个肾错构瘤造影时均见增强,显示率为100%(11/11),证实了少脂肪错构瘤血供同样丰富。肾脏造影增强顺序通常先是短暂的皮质增强期,然后是缓慢渐进的髓质增强期,由髓质外部逐渐向内部灌注,皮质持续时间短而集合系统持续时间较长[5]。11个肿瘤皮质期主要表现为向心型缓慢增强,虽然增强起始时间相同但填充速度明显慢于肾皮质。达峰值时肿瘤与肾皮质相比呈等回声或高回声,由于肾脏本身属富血供器官,可以认为肿瘤亦属富血供。造影时“缓慢向心”的增强时相及增强方式有一定特点,缓慢向心为皮质期造影剂由四周向中心填充增强,逐渐填充至整个肿块。9个造影前呈低回声为主不均团块,达峰时均呈均匀增强,强度等于或高于周围肾皮质。缓慢向心增强、达峰值均匀增强这2个特点是少脂肪肾错构瘤的特征性造影表现,本组符合率为81.8%(9/11),而灰阶超声和彩色多普勒超声均无特征性表现。在CT上少脂肪肾错构瘤表现为平扫时呈均匀高密度、增强时呈均匀增强,而肾细胞癌常出现瘤内出血、坏死而表现为不均匀增强[1-2],少脂肪肾错构瘤的超声造影表现与CT是符合的。本组2个囊实性肿块因体积较大发生出血,造影时显示内部不均匀增强,而文献[2]报道少脂肪肾错构瘤较少出血坏死。

假包膜是肾肿瘤生长过程中出现压迫、出血或邻近正常肾组织的坏死而随之形成的纤维组织的沉积。超声造影对假包膜显示佳,以往认为假包膜是早期、低分级肾细胞癌的特征性表现,错构瘤无假包膜征象[7-8]。本组2个肿块实质期显示为快退,而肿瘤周边回声较高,呈类似“假包膜”征的表现,病理显示2例均为上皮样错构瘤,其中1例甚至见细胞异型,并可见核分裂相,诊断具恶性潜能错构瘤。2004年新版世界卫生组织(WHO)肾肿瘤分类将错构瘤分为经典型错构瘤和上皮样错构瘤[9]。上皮样错构瘤是肾错构瘤的一种亚型,具有恶性潜能的间叶来源肿瘤,特征为经典型错构瘤结构基础上以上皮样细胞增生为主,呈浸润性破坏性生长。目前是否将上皮样错构瘤称为恶性肾错构瘤还存在争议。本研究中2例肾错构瘤的超声造影发现类似“假包膜”征,这与国内外大多数研究者的结论不同,其是否有意义,还需更多病例论证。

超声造影通过增强时相和增强形式显示肾脏低回声少脂肪错构瘤的血供和内部结构,缓慢向心增强和达峰值均匀增强对诊断有较大的帮助。

1 Kim JK,Park SY,Shon JH,et al.Angiomyolipoma with minimal fat:differentiation from renal cell carcinoma at biphasic helical CT[J].Radiology,2004,230(3):677-684.

2 Hafron J,Fogarty JD,Hoenig DM,et al.Imaging characteristics of minimal fat renal angiomyolipoma with histologic correlations[J].Urology,2005,66(6):1155-1159.

3 李惠章,李 威,方 芳,等.少脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤的CT诊断[J].临床放射学杂志,2007,26(5):469-471.

4 Thorelius L.Contrast-enhanced ultrasound for extrahepatic lesions:preliminary experience[J].Eur J Radiol,2004,51:31-38.

5 Setola SV,Catalano O,Sandomenico F,et al.Contrast-enhanced sonography of the kidney[J].Abdom Imaging,2007,32:21-28.

6 Jinzaki M,Tanimoto A,Narimatsu Y,et al.Angiomy olipoma:imaging findings in lesions with minimal fat[J].Radiology,1997,205(2):497-502.

7 张豪杰,孙立安,王国民.不典型肾血管平滑肌脂肪瘤的诊治[J].中国临床医学,2006,13(6):992-993.

8 Ascenti G,Gaeta M,Magno C,et al.Contrast-enhanced secondharmonic sonography in the detection of pseudocap sule in renal cell carcinoma[J].Am J Roentgenol,2004,182:1525-1530.

9 韩希年,彭令荣,刘光华,等.少脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤多层螺旋CT表现[J].中华泌尿外科杂志,2007,28(12):855.