米非司酮配伍米索前列醇治疗疤痕性子宫早孕疗效及安全性观察

陕西省延安市宝塔区甘谷驿镇卫生院(延安 716005) 马丽霞 李 雅

对象与方法

1 治疗对象 本组 121例,年龄 19～ 40岁,均为自愿要求行药物流产的疤痕子宫早孕妇女,停经≤49 d,B超确诊为宫内早孕,无药物流产禁忌证,可以来院复诊者。

2 治疗方法 晨起空腹首剂服米非司酮 50 mg,12h后服 25mg;用药第 2天早晚各服米非司酮 25mg;用药第 3天早上 7时左右再服米非司酮 25mg,共 150mg。1h后来我院空腹口服米索前列醇 600 μg(3片 ,200 μg/片),门诊观察 6 h。

3 疗效判定 ①完全流产:服药后完整排出孕囊,阴道出血量少。②不全流产:服药后已排出孕囊,但阴道出血量仍多,或出血持续时间长,超过 10～ 14d或出血淋漓不尽,B超或宫腔镜[1]检查发现宫内胚胎组织残留,最终以清宫术终止妊娠者。③无效:孕囊未排出,仍需人工流产术终止妊娠者。

结 果

1 临床疗效 121例疤痕子宫合并早孕妇女中有 102例服药后 6h内孕囊完整排出 ,9例孕囊在服药 6～ 24h完整排出,阴道出血量均少,即完全流产 111例,完全流产率 91.7%;8例孕囊排出后阴道出血量多或出血时间长,B超证实宫内有残留,不全流产率 6.6%;2例孕囊未排出(即无效),无效率为 1.7%。

2 安全性观察 米非司酮配伍米索前列醇终止疤痕子宫早孕,其完全流产率与一般人群药流效果无显著性差异,且更安全、简单、痛苦小,可以推广。

讨 论

米非司酮通过与孕激素竞争受体,阻断了孕酮与孕酮受体结合和孕激素活性的出现,使妊娠子宫收缩,并抗着床,使蜕膜、绒毛膜组织变性坏死,配伍使用米索前列醇,显著提高妊娠子宫对前列腺素的敏感性,使子宫自发收缩的频率和幅度增加4～ 9倍,抑制子宫颈胶原的合成,促使宫口扩张和软化,达到终止妊娠的目的[2]。

随着近年来剖宫产率越来越高,子宫肌瘤剔除术越来越成熟,疤痕子宫受孕者也越来越多。因子宫手术造成血管神经的损伤,子宫疤痕的存在,与周围组织的粘连,可能使子宫位置和形态特征发生改变,增加手术难度,降低手术成功率,易发生并发症。而药流终止疤痕子宫早孕,替代高难度人流手术,可以避免或杜绝由于手术难度的增加而造成的感染、损伤、出血、吸宫不全甚至子宫穿孔、腹腔脏器损伤等严重后果。剖宫产后 1年以内早孕采用药物流产完全流产率达 91.7%,与一般人群药流效果无显著性差异,也有 8.3%可发生药流不全或流产后出血时间过长甚至无效,原因可能为[3]:①疤痕子宫宫腔位置、形态改变,造成孕囊难以排除。②子宫疤痕肌纤维弹性较差,缩复作用较弱致宫缩乏力。③剖宫产术后子宫内膜修复不良,蜕膜生长不良,致胚胎组织粘连 ,从而脱落不全发生不全流产、稽留流产[4,5]或出血时间过长。

药物流产的不良反应有恶心、呕吐、眩晕、腹泻、下腹痛、发热、瘙痒等,但症状一般较轻微,可自行缓解,无须处理,个别症状严重者可对症处理,但需警惕的是,国内曾有米非司酮或米索前列醇致过敏性休克[6]及喉头水肿的报道[7]。因此在药流前仔细询问有无过敏史,有药物及食物过敏者慎用,尤其过敏体质者禁用。而阴道出血是较常见的并发症,药流后阴道出血时间长,除药流不全应及时行清宫术或宫腔镜[8]下清除残留物外,还与蜕膜组织排出缓慢,尤其是底蜕膜组织难以排出有关,滋养层细胞可以长期存活并具有功能,从而影响子宫内膜修复。此时,可以采用缩宫素[9]、雌孕激素[10]或生化汤、紫草、益母草等中药[11]治疗。个别妇女流产后出血量多甚至发生大出血、失血性休克,需紧急处理。因此,药流应在医生的监护下和有急救条件的医疗单位开展。另外,药流后由于宫颈口松弛、出血时间长,甚至在长时间出血后进行清宫术或过早性生活均会增加感染的机会,所以药流后出血时间长应常规使用抗菌药物,且最好去医院复诊检查。流产后可能很快恢复排卵,在转经后应及时落实避孕措施,以免再次妊娠。

总之,药物流产是一种非手术的人工流产,它能减轻妇女对手术的恐惧心理和痛苦,并可避免人工流产综合征、宫颈和子宫的机械性损伤及人流术后宫颈宫腔粘连的危险,尤其对于疤痕子宫合并早孕者,但它还存在流产后出血时间长和潜在有大出血的危险。它只能是避孕失败的补救措施之一,而且药物流产与人工流产并不能相互替代,而是互相补充,应在孕妇知情下根据妇女妊娠的具体情况和不同要求,以安全为前提,选择恰当的流产方法。再次强调,药物流产必须在有急救措施和急诊刮宫设备的医疗单位、在医务人员监护下有选择地应用;应用药物流产必须严格掌握适应证和禁忌证,以确保妊娠妇女的安全和健康。

[1] 余晓英,张玉娟.宫腔镜诊治药流不全 36例分析.陕西医学杂志,2005(10):1314-1315.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,2004:1515-1516.

[3] 严春玲.影响药物流产效果的相关因素分析.中国妇幼保健,2005,20(22):3007-3009.

[4] 何转菊.米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产 36例疗效分析.中国社区医师,2008,14(10):84.

[5] 吴 琳,胡巧玲.米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产20例.陕西医学杂志,2001,30,(1):33.

[6] 魏秀锦.口服米索前列醇药物流产致过敏性休克 1例.中国误诊学杂志,2005(9):1795-1796.

[7] 李 冰.药物流产严重并发症 6例报道.中国计划生育学杂志,1997,6(6):370.

[8] 邹东寰,刘四清,舒琼芳,等.宫腔镜在药物流产后反复阴道流血的应用.哈尔滨医药,2005,25(1):28.

[9] 秦胜荣.药物流产后加注催产素对缩短阴道流血时间的临床研究.中国妇幼保健,2005,20(19):2497.

[10] 吴耀新.药物流产后加用雌激素缩短阴道出血时间的观察.华夏医学,2005,18(4):582-583.

[11] 曾志芳,张丽燕.药物流产后阴道出血的四种疗法效应比较.中国民族民间医药,2009,(07)84-85.