AO钩钢板治疗肩锁关节脱位

张成

（天津市武清区人民医院 天津301700）

肩锁关节脱位是一种常见的损伤，多由间接或直接暴力引起，其发生率约为全身骨折脱位的6%。TossyⅢ型肩锁关节脱位常需要手术治疗，2003年1月～2008年10月我院应用AO钩钢板治疗86例该类型患者，疗效满意。现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共86例，其中男71例，女15例；年龄21～49岁，平均32岁；左侧脱位37例，右侧49例；所有患者均有明确外伤史，其中高处坠落伤16例，交通伤63例，其他运动损伤7例。所有患者均有伤肢疼痛、无力，患肩外展、上举活动受限，锁骨外侧端隆起、“琴键征”阳性。X光片检查显示：患侧锁骨外侧端下缘高出肩峰上缘，肩锁关节完全分离，均属Ⅲ度脱位。无合并锁骨、肩峰及喙突骨折的病例。伤后1～10d手术，平均伤后5d手术。手术时间平均50 min，出血量100～200mL。

1.2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肩下垫一薄枕。沿锁骨外1/3做弧形切口至肩峰，切口长8～12cm，切开皮肤、皮下组织，于阔筋膜表面将皮瓣向上翻起达锁骨上缘，切开深筋膜，显露三角肌和胸大肌间隙及三角肌在锁骨远端的止点，检查有无三角肌断裂，进一步确定脱位的类型。将三角肌在锁骨止点处切断、剥开，并用骨膜剥离器将锁骨骨膜剥离至锁骨后侧，显露锁骨远端、肩锁关节及肩峰、喙突。清理创面血肿，检查肩锁关节盘是否碎裂并切除破碎的肩锁关节盘，使关节断端暴露清楚，同时保留撕裂的肩锁韧带及保护肩锁关节囊，复位肩锁关节，观察喙锁韧带的松弛程度并分清断裂的喙锁韧带远近端。用模板测量所需钢板的长度和预弯的程度，利用钢板折弯器按模板预弯钢板。在肩锁关节肩峰端后下缘和冈上肌上缘之间用止血钳穿1孔，穿过肩峰达外侧，然后用已选定的AO钩钢板的外侧钩穿过此孔，将钢板向下按压，使肩锁关节复位并使钢板贴附，通常以锁骨远端低于肩峰1～2mm为宜。选用长度合适的钛螺钉固定钢板与锁骨。在钻孔时要注意保护好锁骨下神经、血管，钻孔不宜太深。固定完成后，用7号丝线水平褥式缝合断裂的喙锁韧带、肩锁韧带及三角肌止点。被动活动肩关节，固定可靠后盐水冲洗并逐层关闭切口。

1.3 术后处理 术后上肢颈腕吊带悬吊1周，以保护患肢。预防性应用抗生素3～5d。1周后即开始作患侧肩关节钟摆样主动活动，3周后适度作肩关节的抬举活动，7周后可进行旋转活动。3～6个月可取出内固定。

2 结果

本组58例获得随访，随访时间8～22个月，平均12个月。术后X光片显示，肩锁关节均完全复位。所有患者术后1周均能进行肩关节主动活动，术后8周基本恢复日常生活。2例肩部肿胀消退后皮下可扪及钩尖，伴压痛；4例有异物感；5例术后疼痛，半年后去除钩钢板后疼痛消失。未见术后关节粘连、肩锁关节再脱位、钢板断裂、松动及脱钩等现象。按Karlsson术后疗效评价标准[1]，本组优(无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片示肩锁关节间隙＜5mm)48例，良(微痛，肩关节活动轻度受限，X线片示肩锁关节间隙5～10 mm)10例，差 (疼痛，肩关节活动重度受限，X线片示肩锁关节仍有脱位)0例：优良率为100%。

3 讨论

肩锁关节的稳定依靠关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带、斜方肌腱性附着部分、三角肌等。肩锁关节脱位正是由于直接或间接损伤的外力撞击造成喙锁韧带和肩锁韧带断裂、肩锁关节囊撕裂，锁骨由于胸锁乳突肌的牵引而向上翘起，形成脱位。肩锁关节脱位是较常见的损伤之一，占全身关节脱位的4%～8%。按肩锁关节损伤程度不同，Tossy肩锁关节脱位可分为三型：I型指肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整，X线表现为锁骨轻度移位；Ⅱ型指肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带部分断裂，应力状态下X线表现为锁骨外端直径的上半部上抬超过肩峰；Ⅲ型指肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，可出现“琴键”征，X线表现为锁骨远端完全移位[2]。肩锁关节脱位的特点是复位容易，固定困难。I型、Ⅱ型肩锁关节脱位经保守治疗能取得较好的疗效，而Ⅲ型肩锁关节脱位保守治疗时固定困难，需进行切开复位内固定。早期固定方法有手术复位、交叉克氏针固定、克氏针加钢丝张力带内固定、经锁骨喙突间螺钉固定、重建钢板、钢丝环扎、人工韧带、韧带移植及韧带修复术等。肩锁关节属微动关节，肩胛骨围绕此点有20°的活动度，协助肩关节的上举、屈伸等活动，经关节的内固定阻碍了肩锁关节的正常活动。另外，贯穿肩锁关节的固定也是引起肩锁关节骨关节炎、关节粘连、肌萎缩的主要原因。而我们进行肩锁关节脱位的手术治疗是以恢复正常解剖位置、修复并重建韧带和关节囊、可靠的内固定、防止肩关节周围组织并发症为原则的。

AO钩钢板是近几年在国内兴起的一种新型的治疗肩锁关节脱位的内固定器材，AO锁骨钩钢板的优点：钢板由钛合金制造,强度好，组织反应较小，具有钛金属的所有优点；解剖型设计,完全符合锁骨“S”状的外形，与锁骨紧密贴附，使固定坚强而持久，对同时修复肩锁关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带、三角肌等提供了有利条件。同时，固定后的锁骨与肩峰之间的关系与原关节结构类似，使修复后的关节囊、喙锁韧带基本上不承受牵张力；肩峰下关节外放置钢板尖钩,尖钩位于肩峰后下方,对肩峰的影响小。通过在锁骨钢板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用，在局部产生持续稳定的压力，为喙锁韧带及周围软组织的愈合提供了强有力的保障；钩钢板穿过肩峰的钩是光滑的，使肩关节的微动特性在术后能够继续保持而不致影响到肩关节功能的恢复[3]。AO钩钢板固定可靠，允许早期活动，极大地减少了肩关节僵硬的发生率[4]。

在应用钩钢板的手术治疗中，为了使肩锁关节的正常解剖结构关系在复位后不致有异物干扰，应尽可能在靠近肩峰后外侧处钻孔，这样就使钝钩从关节外抵达肩峰而不致损伤关节面，有利于损伤关节的修复，避免创伤性关节炎的发生。但是，肩峰外后方处骨质较薄，钩尖相对较长，如患者消瘦，皮下组织少，钩尖突出于皮下，有时局部摩擦形成滑囊产生轻微疼痛感。术中应充分剥离肩峰后下方的软组织，使肩锁关节顺利复位，避免了软组织受压而造成术后疼痛；为了便于钝钩钩入，钻孔应垂直肩峰并沿锁骨方略作10°～15°倾斜；严格掌握螺钉的长度，以透过对侧皮质2～3mm为佳，这样不致于损伤锁骨下神经、血管。Urist[5]指出，肩锁韧带及支持的肌肉损伤是导致肩锁关节向后脱位和半脱位的主要原因，对垂状韧带的进一步损伤则导致锁骨外侧端向上移位。故术中要对肩锁韧带及三角肌、斜方肌止点作很细致的修复。喙锁韧带的修复，目前没有统一的认识[6，7]。本组均修复喙锁韧带，这样能提高内固定取出后关节的稳定性。

通过随访，本组患者在固定期间，内固定稳定，没有脱位、半脱位现象出现，且关节功能得到很好恢复。AO钩钢板治疗肩锁关节脱位具有操作简单、手术时间短、创伤小、出血量少、并发症少等优点，是治疗完全性肩锁关节脱位较好的手术方法，值得临床推广应用。

[1]Karlsson J,Arnarson H, Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coramacrornial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8-11

[2]杨聪林,黄强民,徐恒旭,等.肩锁钩板治疗锁骨外端骨折和肩锁关节脱位[J].实用骨科杂志,2006,12(1)：49-50

[3]郭德亮,郭升玲,刘光军,等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位[J].实用骨科杂志,2005,11(4)：305-306

[4]陈雷,张大千,方岱敏,等.肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位的临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2004,18(2)：159

[5]Urist MR.Completed dislocation of the acromioclavicular joint[J].J Bone Joint Surg(Am),1963,45:1 750-1 754

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[7]陈云苏,陈峥嵘,姚振均,等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J].中华创伤杂志,2003,19（5）：300-302