交锁髓内钉治疗肱骨干骨折

薛东标,鲁文香

(山东省临沂市河东区人民医院骨一科,山东 临沂 276034)

肱骨干骨折的治疗方法包括钢板、Ender针、交锁髓内钉和外固定支架固定等,随着生物力学的发展,交锁髓内钉越来越广泛地得到应用。本科自 2003年 5月以来,应用交锁髓内钉治疗肱骨干骨折 28例,取得良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自 2003～2007年采用顺行肱骨交锁髓内钉治疗肱骨干骨折 28例,其中男 19例,女 9例;年龄 18～52岁,平均 31岁。横断型 10例,斜型 9例,粉碎型 9例。肱骨上段 4例,肱骨中段 11例,肱骨下段 13例 ,其中新鲜骨折26例,骨不连 2例。开放性骨折 3例,闭合性骨折 25例。术前 2例有桡神经损伤症状,予以手术探查。所有患者均行交锁髓内钉内固定,骨不连患者术中均采用植骨方式,促进骨折愈合。

1.2 手术方法 患者取仰卧位,头朝健侧,患肢置于可透 X线桌面,与 C型臂 X线机射线方向垂直。肩峰中点前方纵向切开皮肤 2～3 cm,纵形劈开三角肌达肩峰 ,于大结节内侧关节面下方,即肱骨解剖颈水平处用骨锥开窗。根据术前 X线片测出肱骨干长短及髓腔大小进针。插入导针,C型臂 X线机辅助下闭合复位扩髓。扩髓时,助手紧握骨折远端,保持骨折复位,直至插入髓内钉,扩髓大小比实际所选髓内钉大1mm,髓内钉远端止于尺骨鹰嘴上方 1～2cm,尾端埋入骨面 5 mm。髓内钉打入后应在透视下观察骨折处是否有分离,若位置佳无分离,则交锁钉可先锁定近侧再锁远侧;若骨折端有分离,则远端锁定后髓内钉向近端抽拉,使骨折端接触后再锁定近端。近端用直径 4mm交锁螺钉,应向内下成 20°角,使螺钉远端在肱骨头下方。远端定时,于肱二头肌腱外侧髓内钉交锁孔中央部位作 1.5～2 cm切口,达骨骼后旋转手臂直至髓内钉椭圆型交锁孔在影像上投影最大为止。固定并将 1枚套筒放于交锁孔中心,保护周围软组织,然后钻头钻孔,通过前方皮质骨后应确定钻头是否在锁孔内,再钻后侧皮质骨 ,用 1个 4mm交锁钉锁定。其中动力型 18例,静力型10例。术后 1～2周肘关节功能锻炼,术后 3周肩关节功能锻炼。

2 结 果

28例平均随访 11个月,骨折全部愈合,平均愈合时间3.8个月(3～7个月)。1例医源性桡神经损伤,术后 1个月神经功能恢复正常。2例术前桡神经损伤,术中探查不完全断裂,修复术后 3个月恢复正常。1例术后出现肩部疼痛,为近端锁钉突出所致,术后 3个月拔除近端锁钉,症状缓解。其余术后无桡神经损伤、肩袖损伤、骨不连及感染等并发症。肩关节功能根据 Neer评分标准[1]评定,优:89分以上 23例;良:80～89分 4例;不满意:80分以下 1例。

3 讨 论

3.1 交锁髓内钉的适应证和优点 传统理论认为,如允许小于 30°的成角畸形愈合,且不影响功能,非手术治疗肱骨骨折可以获得较好的疗效,而现在患者往往不愿接受这样的事实。 AO钢板内固定可以解决对位对线,但存在软组织损伤大、桡神经损伤率高(3%～29%)和容易感染等问题[2]。交锁髓内钉克服了 Eenter针的不稳定性,并使得骨折闭合复位成为可能。髓内钉还能减少桡神经损伤和感染等并发症的发生,有创伤小及肘关节功能不受明显限制等优点。顺行交锁髓内钉是一种目前较为成熟的内固定技术,文献报告骨折愈合率达 95%。只要操作正确 ,畸形愈合、延迟愈合、骨不连及桡神经损伤的发生率很低。故交锁髓内钉作为一种新的治疗手段,特别适宜对高能量损伤所致的粉碎性、多节段、病理性骨折以及浮动肘的治疗,对机体损伤小,感染率低,并可早期行功能锻炼。

3.2 并发症及其防治 由于桡神经与肱骨紧密相连的解剖关系,文献报道交锁钉治疗肱骨骨折,其医源性桡神经损伤发生率为 0～3.3%[3],本组为 3.6%。桡神经损伤常发生于扩髓及置入交锁钉时。合并桡神经损伤时应避免闭合打入交锁钉,因为桡神经可能卡压在骨折部位,此时行桡神经探查可能是较为稳妥的方法。多数学者认为术中手法复位操作不当可引起桡神经损伤,建议轻柔操作,一旦复位,紧握骨折远端,保持复位条件下插入导针,扩髓,置髓内钉,这样可防止桡神经损伤和术中骨折端粉碎。如遇粉碎性骨折,扩髓锉需达远端髓腔内后再扩髓。远端锁钉的操作,自前向后,避免由外向内。如过度向内侧倾斜,有损伤肱动脉、正中神经和尺神经的危险,一定要在套管内操作。近端锁钉的操作要注意在安全区内,上臂近 1/3有 90°的安全区[4],位于上臂近端后外侧象限,螺钉方向自后外向前内,避免过深。

最常见的并发症是肩部疼痛,采用前外侧入路可直接显露冈上肌附着点,可纵行切开以利于手术完毕时修复。另外术后应早期进行理疗。手术对肩袖的损伤及髓内钉尾端和近端锁钉突出是肩部疼痛的主要原因,故术中需修复肩袖[4],髓内钉埋入骨内 5 mm。同时,发生骨不连常是置入交锁钉时骨折端分离导致的,术中应特别注意。

3.3 静力型与动力型的选择 对于稳定的横断骨折,采用动力型固定 ,可增加轴向压力,产生微动,刺激骨折断端骨痂生长,促进骨折愈合。对于不稳定的粉碎性骨折,可采用静力型固定,可明显减少不稳定骨折的轴向滑动趋势,能够有效地控制旋转移位。对于骨折碎块复位时不需剥离骨膜,纠正力线即可,碎块无需刻意固定,可最大限度地保留骨折断端及碎骨块的血液循环,有利于骨折愈合。在骨痂出现后,可去除一侧锁钉,改为动力型固定,能够促进骨折的愈合。静力型交锁髓内钉增加了髓内钉断裂的风险,因为锁孔处易造成应力集中,如果骨折不愈合,最终会发生断裂。由于阻断了轴向压力,还可能使骨折愈合延迟或骨不连[5]。本组采用动力型和静力型交锁髓内钉固定均取得良好效果。

[1] Neer CS.Displaced proximal humeral fracture.Part I:Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52(6):1077-1089.

[2] Rommens PM,Blum J,Runkel M.Retrograde nailing of humeral shaft fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1998,(350):26-39.

[3] Crates J,Whittle AP.Antegrade interlocking nailing of acute humeral shaft fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1998,(350):40-50.

[4] 徐能 ,李建强,金小平,等.顺行法交锁髓内钉治疗肱骨骨折 27例 [J].中华创伤杂志,2001,12(9):751-752.

[5] 胡文杰,邓宇杰,何学银,等.交锁髓内钉治疗长骨骨折的临床应用与生物力学分析 [J].中国临床解剖学杂志,2003,3(4):286-288.