应用MIPO技术小切口治疗老年肱骨近端骨折

石振,刘艳西,郑勇

(湖北省咸宁学院附属第一医院骨外科,湖北 咸宁 437100)

肱骨近端骨折常见于老年患者。由于老年人慢性疾病相对较多,再生能力、血运及手术耐受力明显减弱,所以,对于老年性肱骨近端骨折的治疗,要求我们尽量使手术微创化,尽早功能锻炼。本院自 2007年 8月至 2009年 8月利用微创钢板接骨术(minimally invasive plate osteosynthesis,M IPO)治疗老年肱骨近端骨折 34例,以微创来提供尽可能少受干扰的骨折愈合环境,具有创伤小、固定确实、感染率低、骨折愈合率高等优点,取得良好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男 12例,女 22例;年龄 61～ 82岁,平均 71.4岁。致伤原因:车祸 8例,跌倒 25例,高处坠落 1例。骨折类型按照 Neer分类法,二部分骨折 11例,三部分骨折21例,四部分骨折2例。合并高血压、糖尿病等内科疾病4例,多发骨折 2例,脑外伤 1例。

1.2 手术方法 颈丛+臂丛麻醉下,仰卧位,患肩垫高,采用肩关节前外侧小横或纵行切口,长约 5 cm,横切口位于肩峰与肱骨大结节之间,后纵向分离三角肌,顺肌纤维方向纵行劈开三角肌至腋神经上缘,约 3～ 5cm。暴露肱骨大结节及骨折断端,清理血肿及嵌入组织后,以结节间沟或肱二头肌长头腱作为复位标志,通过牵引及橇拨推压等间接复位手段达到初步复位 ,对于 Neer三～四部分骨折,术中以结节间沟为标志、明确大小结节骨折,首先把骨折的结节与肱骨头复位,K-wires针或拉力螺钉固定,就把骨折变成简单的两部分骨折。临时固定后 C型臂 X线机确认基本解剖复位,紧贴骨膜沿肱骨外侧面剥离后,置入合适长度肱骨近端解剖型锁定加压钢板(locking compression plate,LCP),钢板近端置于大结节上,注意不能太靠近端以防肩峰撞击。远侧皮肤在三角肌止点前方作适当的纵行切口以显露接骨板远端,C型臂 X线机再次确认骨折对位良好,钢板基本贴附 ,固定螺丝,常规置引流。术中、术后常规用抗生素,手术后对症治疗,并屈肘90°三角巾悬吊 1～ 2周,后开始钟摆、前屈、外旋等被动功能锻炼,术后 3个月开始力量主动训练。

2 结 果

本组患者手术时间 60～ 90min,术中出血 80～ 200mL;术后住院 4～ 10 d。34例患者进行 6～ 24个月的随访,骨折均获连接 ,骨折愈合时间 8～24周。按照 Neer标准评定肩关节功能,优 21例,满意 10例,不满意 3例,优良率 91% 。

3 讨 论

据统计学研究 77%的肱骨近端骨折发生在女性,而且这类骨折的发生率在 50岁以后也以倍数增加,显示此骨折与骨质疏松有密切的关系。目前治疗老年骨折以尽早确切的治疗和尽早活动为原则[1]。对于老年人肱骨近端骨折常由于患肢外展位摔倒时暴力上传导致,且轻或中度暴力即可造成骨折。由于老年人慢性疾病相对较多,再生能力差,手术耐受力明显减弱以及术后活动少易导致关节僵硬等,所以对于老年人肱骨近端骨折的治疗要求尽量减少软组织剥离以保护肱骨头的血运,防止肱骨头的缺血性坏死和骨折的不愈合,术后肩关节要早期活动,以减少肩部的黏连与疼痛,最大程度恢复肩关节功能。笔者运用 M IPO技术治疗肱骨近端骨折34例,手术时间短,术中出血量少 ,且微创技术使手术对患者应激程度大大地降低,随访患者能早期活动,没有发生伤口感染坏死、无骨折不愈合和内固定松动、断裂等并发症,肩关节功能评定优良达 91%,取得满意的治疗效果,符合老年人骨折治疗原则。

肩关节外侧小切口在术中辅以上肢的内外旋能满足大部分骨折的暴露与间接复位,手术损伤小,无须过多的剥离及广泛显露,对骨折断端血运损害小,符合微创理念。但需注意避免牵拉致三角肌的进一步撕裂而损伤横过创口下方的腋神经。 Gardner等[2]通过对于大量尸体解剖和相关资料研究发现,肩峰下缘至腋神经主干上缘的距离为 53.2～70.4 mm(平均 63.3 mm);腋神经可以从肱骨拉开 8.0～ 20.0 mm(平均 13.4mm),直视下并不显得紧张。尽管腋神经紧贴三角肌的深面走行,但它可以安全地从肱骨近端骨皮质牵开1 cm左右而不损伤神经,这个距离足以允许在肌肉的深面向远侧插入钢板而不损伤腋神经。微创钢板接骨术是近年骨折生物学内固定的一个新进展。其重要原理为通过间接复位技术复位骨折,然后通过远离骨折部位的小切口引入钢板固定骨折。在固定骨折的同时,尽可能保留骨折断端的血供,促进骨折愈合,减少了肱骨头坏死的发生。 Fankhauser[3]报道用 M IPO治疗肱骨近端骨折获得良好效果。传统手术方法为重建肩关节的解剖结构,往往采用广泛剥离,暴露血运破坏较大,同时又缺乏可靠内固定,术后肩关节不能早期功能锻炼,容易产生黏连、骨折移位甚至肱骨头坏死。因此,减少手术创伤、保护骨折块血运、坚强固定和早期功能锻炼成为手术治疗的关键。

由于肩关节外侧小切口手术窗相对较小,骨折多为间接复位,需要多次 X线透视,这无疑增加了射线对术者的危害及延长了手术时间,且过多的牵拉有损伤腋神经的危险。笔者认为要重点做好如下几点:手术前要明确骨折类型,准确的 X线要包括肩胛骨正侧位、腋位片以及 CT影像,注意不能错误地拍普通的肩关节正侧位(由于肩胛骨平面与肩关节冠状面成 30°～ 40°角,否则将影响对骨折移位的判断;手术中复位要准确,要注意防止旋转、向前成角移位,否则术后易导致肩关节前屈上举受限[4]。对于两部分外科颈骨折,有个简单的方法(笔者经验),术中确定肱骨大结节与肱骨外髁在外侧一条线上,小结节或肱二头肌长头肌腱在正前方,对于Neer三～四部分骨折,术中以结节间沟为标志、明确大小结节骨折。首先把骨折的结节与肱骨头复位,K-wires针或拉力螺钉固定,就把骨折变成简单的两部分骨折。手术中一定尽可能要使大结节解剖复位,否则易引起肩峰下撞击或影响肩袖功能。对以下情况笔者认为不适合使用此技术:a)伴有肩关节脱位,骨折移位显著,估计间接复位困难的三或四部分骨折。b)三角肌非常发达、估计暴露困难的患者。c)开放伤或伴有血管神经损伤,需要探查的患者。

肩关节术后合理的功能锻炼是达到良好手术效果的关键。Neer介绍的康复计划是很有效的分阶段训练方法。在初始阶段的前 6周开始一系列的被动辅助性练习,包括钟摆样运动,仰卧位双手握一根短棒的外旋运动以及借助滑轮的前举练习;第二阶段康复的重点是主动的牵拉和抗阻力性运动训练,包括站立位的前举和外展,采用橡皮带来加强肩袖和三角肌的力量。第三阶段通常始于术后 12周,继续巩固以上练习,采用橡皮管和抗阻力性运动来增强牵拉性练习效果,开始负荷重量约为 0.5 kg,逐渐增加至约 2.5 kg。如果能配合太极拳锻炼,将会达到更好的效果[5]。本组 3例功能评定为差的患者,2例是手术后缺少有效的肩关节功能锻炼,导致肩关节活动范围严重受限,即“冰冻肩”。1例行手术松解、切除瘢痕并松解关节囊,1例在麻醉下推拿松解、并指导正确的功能锻炼,后肩关节功能均得到明显改善;1例 Neer四部分骨折患者出现肱骨头缺血坏死,6个月后 X线及 M RI证实,行人工关节置换后肩关节功能改善。

[1]王亦璁.骨与关节损伤 [M].第 3版.北京:人民卫生出版社,2001:487-496.

[2]Gardner M J,Griffith M H,Dines JS,et al.The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus[J].Clin Orthop,2005,(434):123-129.

[3]Fankhauser F,Boldin C,Schippinger G,et al.New locking plate for unstable fractures of the proximal humerus[J].Clin Orthop,2005,(430):176-181.

[4]荣国威,王满宜.骨折 [M].第 2版.北京:人民卫生出版社,2002:580-581.

[5]Hughes M,Neer CS.Glenohumeral joint replacement and postoperative rehabilitation[J].Phys Ther,1975,55(8):850-858.