甘温法治疗小儿长期发热的探讨

张占玲

1 小儿长期发热的病因

发热是儿科最常见的症状，感染性疾病、风湿性疾病、体温中枢功能不全等疾病均可有发热表现。针对病因治疗多可获效。但临床上常有些患儿持续高热1～2月，通过各种检查和实验室指标均难以明确诊断，诸法治疗不退；另有些患儿，高热退后，持续低热不退，治疗亦颇为棘手。究其根本，正虚邪恋成为小儿长期发热的主要病机，而气虚为重要因素。气虚则“无阳以护其营卫”。人身之元气与生俱来，但又有赖于后天水谷精气之充盈，同时人体之卫气亦主要源自水谷精微，能运行于肌肤分肉之间，具有护卫肌表、温养肌肉及调节体温的作用。故气虚不仅出现疲乏无力等症；而且还可致卫气不足、丧失卫外之功。基于人体具有自我调节功能，此时体内气阳充实于肌肉、拓之于肌表，使气阳聚于肌表，而出现发热之象，正如《内经》所言“阳气者，烦劳则张”。

2 气虚是小儿长期发热的主要病理基础

素体虚弱：小儿为稚阴稚阳之体，如禀赋不足则素体正气亏虚，《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”。

因热致虚：《素问·阴阳应象大论》认为气火在生理上相互资助，即“少火之气壮”、“气食少火”、“少火生气”；病理上，则火热可以伤气，如“壮火之气衰”、“壮火食气”、“壮火散气”，故邪热特别是久热必然伤气而致气虚。

食湿致虚：小儿脾常不足，饮食不知自节，易致食伤脾胃，脾胃为元气之源，元气又是人身之本，脾胃伤则元气衰；湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，无论素体脾虚，运化失司而致的内湿，还是感天地之外湿，均可碍气伤阳而致气虚。《内经》曾提出“内伤脾胃，百病由生”，东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”

药物致虚：基于发热，医家常治以寒凉清热或发汗解表，如此不唯不功，反见其害，寒凉伤气，汗之则卫阳更虚，故用药不当常可致气虚。

3 甘温益气，清热透邪为基本治则

此类发热因虚而发，其发热程度可随阳气虚衰、虚阳亢奋的程度不同而不同，亢奋程度重的则高热，否则低热。治疗切不可滥投解表或清热之剂。《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》说：“脾胃之虚……则气高而喘，身烦热，为头痛为渴而脉洪大……然而与外感风寒乃伤其形，伤外为有余，有余者泻之，伤内为不足，不足者补之……”《内经》曰：“劳者温之，损者温之，盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳，今立补中益气汤。”临床关键在于抓住气虚这一本质，选方不必拘于补中益气汤，可以采用四君子汤、桂枝汤、归脾汤、升阳益胃汤等多种方剂，同时佐以清热透邪之法。

4 病案析评

病例1 患者，女，6岁，2008年12月16日初诊。间断发热2个月。患儿2个月来无明显诱因出现发热，晨起约37.2℃，渐热至37.7℃，至午后3点渐退。热高时头晕，乏力，时有咳嗽，饮食二便可。曾服多种清热解毒及养阴清热中药，并静滴多种抗生素，仍低热不退。查体：神志清楚，精神反应可，咽部轻度充血，扁桃体Ⅰ°肿大，心率86次/分，心音有力，律齐，两肺呼吸音略粗，无干湿啰音，腹软，无压痛，肝脾不大。舌淡苔白略厚，脉弦细数。血细胞分析：白细胞6.0×109/L，中性粒细胞38%，淋巴细胞54%。胸部X光片：心肺膈未见异常。诊为上呼吸道感染，证属气虚邪恋，治以甘温益气，和解透邪。方药：黄芪15 g、太子参10 g、清半夏6 g、茯苓10 g、柴胡10 g、黄芩10 g、青蒿10 g、豆豉10 g、薄荷后下6 g、炙甘草5 g，4剂水煎服。12月20日二诊，药后低热渐退，近两天体温均未超过37℃，已无乏力、头晕等症，仍时有咳嗽，舌淡，舌苔白厚减轻，脉弦细。继以前方加减服用5剂，体温未再反复，咳嗽亦止。

按语 本例患儿发热虽久，但热势不高，四诊合参，证属气虚邪郁少阳，不能驱邪外出，故缠绵不解。治疗以四君子汤扶助正气，小柴胡汤和解枢机，青蒿、豆豉、薄荷透邪外出，终使正复邪退。

病例2 患者，男，13岁。2009年10月20日初诊。发热20天。患儿20天前无明显诱因出现发热，体温波动在38～39℃之间，倦怠乏力，头晕，心悸，食欲不振，大便稀溏，小便短黄。先后服用多种清热解毒药物，并静点多种抗生素，治疗乏效。查体：体温38.5℃，神志清楚，精神欠佳，面黄无华，咽部不红，扁桃体Ⅰ°肿大，心肺无异常，腹软无压痛，肝脾不大。舌淡胖，苔白，脉浮数无力。化验3次血细胞分析均正常。红细胞沉降率(ESR)：7 mm/h。胸部X光片：心肺膈未见异常。拟诊“发热待查”。中医辨证属心脾两虚，邪郁不解。治以甘温健脾，益气清热。方药：黄芪20 g、党参15 g、当归15 g、白芍10 g、焦术10 g、葛根15 g、茯苓15 g、柴胡10 g、黄芩10 g、豆豉15 g、秦艽10 g、荆芥10 g、炙甘草5 g，4剂水煎服。10月24日二诊，药后周身微汗出，热势渐退，大便已成形，仍自觉乏力，食欲欠佳，舌淡，苔薄，脉虚无力。继服原方5剂，体温未再反复，食欲好转，乏力渐除，后以人参归脾丸善后。

按语 本例患儿素体虚弱，感邪后气阳郁于肌表，邪气留连卫气之间，热势缠绵不解。故治以甘温健脾，益气清热透邪。以归脾汤甘温益气养血，李东垣曾在补中益气汤人参、白术、黄芪三药之后注称：“以上三味，除湿热烦热之圣药也。”特别是黄芪一味，《本草备要》赞其“生用固表，无汗能发，有汗能止，温分肉，肥腠理，泻阴火，解肌热。”《本草述钩玄》认为其“通营卫之功，胜于桂枝。”如此于益气扶正之中再辅以秦艽、豆豉、黄芩、荆芥清热透邪外出。方证合拍，故能获效。