益心饮治疗冠状动脉慢血流的临床研究

龙卫平 陈剑 何汉康 杨坚毅

冠脉慢血流(Coronary slow flow，CSF)是指冠脉造影未发现冠脉病变而远端血流灌注延迟的现象。Mangieri等的报道称有7%怀疑有冠心病的患者进行冠状动脉造影有慢血流现象发生。也有研究认为25%怀疑有冠心病的患者存在慢血流现象。对于慢血流现象目前还没有明确的治疗办法。一般的抗心绞痛治疗对慢血流患者治疗效果不明显。广西柳州市中医院心内科采用益气活血化痰方药益心饮治疗CSF患者30例，与对照组30例患者相比，胸痛缓解、运动耐量及心电图和血流速度均有改善，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

所有入选病例选自广西柳州市中医院心内科的住院病人，选取2005年1月至2009年12月在广西柳州市中医院心内科住院的患者，按就诊顺序采用计算机随机数字法分为治疗组和对照组。治疗组30例，其中男性21例、女性9例，平均年龄为(42.1±10.5)岁。对照组30例，其中男性20例、女性10例，平均年龄(41.7±11.6)岁。两组一般资料具有可比性。两组患者均因发作性胸痛住院，冠脉造影证实为CSF。

1.2 诊断标准

1.2.1 冠状动脉血流速度的评价—校正的TIMI血流计帧法：从桡动脉途径采用Judkin法行选择性冠状动脉造影，于不同体位采集完整的图像后再记录造影剂填充各支冠状动脉的帧数。校正的TIMI血流计帧方法参照文献[1]，简单描述如下:以30帧/S的速度采集图像，计数造影剂从进入某支冠状动脉至造影剂到达该支冠状动脉远端标记处的帧数。其中第1帧为造影剂进入某支冠状动脉并占满近端整个宽度。最后一帧为造影剂到达各支冠状动脉的远端标记:其中前降支为远端分叉处，通常在心尖部，如前降支包绕心尖，则选择最靠近心尖的分支；回旋支为最远端的分叉；右冠状动脉为后降支发出后后侧支的第一个分支。前降支和回旋支采用右前斜30°加足位30°，右冠状动脉采用左前斜30°加头位30°。由于前降支较回旋支和右冠状动脉长，将其所得帧数除以1.7，得到校正的前降支的帧数。分别由两名有经验的心内科冠状动脉介入医生独立读片。将各支冠状动脉的平均血流帧数(其中前降支为校正的帧数)大于27帧定义为CSF。

1.2.2 平板运动试验(TET)采用Marqueete 1．0型活动平板仪，采用亚极量运动试验，按Bruce方案进行TET，阳性标准按国际统一标准：(1)运动中或运动后R波为主的导联J点后80毫秒处的ST段在原来水平上呈缺血型下移≥0.1 mV，且持续2分钟以上；(2)运动诱发典型心绞痛；(3)运动中出现血压下降。

1.3 排除标准

(1)冠脉造影冠脉狭窄≥50%;(2)冠状动脉异常扩张、冠状动脉血栓、冠状动脉夹层、冠状动脉瘤、心肌梗死、心肌病、瓣膜病;(3)肝肾功能不全者;(4)资料不完整者。

1.4 治疗方法

治疗组及对照组均服用药物：(1)阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹林，拜耳医药保健有限公司)100 mg，每天1次;(2)单硝酸异山梨酯分散片20 mg 每12小时1次;(3)治疗组和对照组均积极控制高血压、糖尿病等伴随疾病。治疗组在以上治疗基础上服用益心饮(广西柳州市中医院心内科协定处方,方药组成：黄芪30 g，党参20 g，丹参20 g，降香10 g，赤芍12 g，川芎12 g，五味子10 g，麦冬20 g，瓜蒌壳12 g，葛根20 g，薤白15 g，桂枝8 g，灸甘草10 g。)由广西柳州市中医院煎药室统一煎煮为200 ml药液，真空包装成2袋，每袋100 ml，每次1袋，每天2次，连服6个月。

1.5 观察指标

患者胸痛的改善程度，平板运动试验实验改善情况以及冠脉造影冠脉血流情况。

1.6 疗效评价标准

胸痛症状疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》分为：(1)显效：症状消失或基本消失；(2)有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；(3)无效：症状基本与治疗前相同；(4)加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。平板运动试验疗效：分别对比治疗组及对照组治疗前后平板运动试验总时间及ST段压低最大时间。冠脉血流疗效：分别对比治疗组及对照组治疗前后冠脉血流计帧数。

1.7 统计学方法

数据用SPSS 13. 0软件处理，计数资料用χ2检验；符合正态分布的计量资料采用t检验，P<0.05被认为有统计学差异。

2 结果

2.1 胸痛症状疗效比较

治疗组总有效例数(显效+有效)21例，总有效率70%，对照组总有效例数10例，总有效率33.3%。治疗组在改善胸痛症状总有效率明显优于对照组，对比有显著差异(P<0.01)。见表1。

表1 冠状动脉慢血流患者胸痛症状疗效比较

2.2 平板运动耐量及冠脉血流比较

与对照组比较，治疗组在改善运动耐量及冠脉血流上均优于对照组，对比有显著差异(P<0.05)。见表2。

表2 冠状动脉慢血流患者平板运动耐量及冠脉血流比较

注：与本组治疗前比较，aP<0.05，bP<0.01；与对照组治疗后比较，cP<0.05，dP<0.01。

3 讨论

冠脉慢血流者虽然冠状动脉造影未见明显心外膜冠状动脉狭窄，但此类患者往往具有频繁的心绞痛发作史，约三分之一患者有恶化趋势，需反复住院[2]。多被诊断为不稳定型心绞痛，偶尔还有患者出现持续胸痛，类似心肌梗死的症状。应引起足够的重视。

至今CSF现象的原因尚不清楚。许多研究发现，CSF患者的心外膜冠状动脉虽然在常规造影时未见到明显管腔狭窄或不规则，但血管内超声(IVUS)却已发现弥漫的内膜增厚、血管壁钙化和粥样斑块形成的表现，同时还发现冠状动脉远近节段间存在压力阶差[3，4]。根据这些结果，大部分人更倾向于CSF可能是动脉粥样硬化早期阶段的一种表现形式[5]。因CSF的病因机制不清，因此目前仍无有效的治疗方法。西医药物治疗有他汀、双密达莫及T通道钙离子拮抗剂等，但因副作用及药物之间的相互不良影响，难以推广使用。

根据冠脉慢血流反复发作胸痛症状，应归属于中医学“胸痹”范畴。中医辨证以本虚与标实相兼之证为常见。本虚多见气虚，标实以血瘀痰阻常见。益心饮方中黄芪、党参为君药，补益心气，使血行而不滞；丹参、川芎活血化瘀而养血，赤芍药活血散血、行瘀止痛，为臣药；瓜蒌壳化痰开胸、化痰止痛，降香行气消痰而使痰随气下，葛根升提阳气，与降香配伍，一升一降，气机得畅，桂枝、薤白温化阳气、散寒止痛，共为佐药，灸甘草调和诸药。本方通而不损其正气，补而不助壅塞，通补兼施，共奏益气活血、化瘀祛痰之功效。本研究显示，加用益心饮治疗组，在改善症状及运动耐量及运动心电图及冠脉血流方面，均较对照组有显著疗效，表明益心饮有改善冠脉慢血流的治疗作用。且副作用小，易于为患者接受，值得进一步深入研究。

[1]Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, et al．for the TIMI 4 Study Group．TIMI frame count：a quantitative method of assessing coronary artery flow[J]. Circulation，1996，93：879-888．

[2]Beltrame JF，Limaye SB，Wuttke RD，et al. Coronary hemodynamic and metabolic studies of the coronary slow flow phenomenon[J]. Am Heart J，2003，146：84-90．

[3]Pekdemir H， Polat G，Cin VG，et al. Elevated plasma endothelin-1 levels in coronary sinus during rapid right atrial pacing in patients with slow coronary flow[J]. Int J Cardiol， 2004，97：35-41.

[4]Cin VG， Pekdemir H， Camsar A，et al. Diffuse intimal thickening of coronary arteries in slow coronary flow[J]. Jpn Heart J， 2003，44：907-919.

[5]Erdogan D， Caliskan M， Gullu H， et al. Coronary flow reserve is impaired in patients with slow coronary flow[J]. Atherosclerosis，2007，191：168-174.