羊膜联合带干细胞角膜板层移植治疗化学性眼外伤临床观察

陈丽娜 赵钧钰

眼部化学伤是常见的眼外伤，是严重的治盲性眼病，其中碱性化学伤尤为严重。少数轻度眼部化学伤，经药物治疗后可痊愈，大多数眼部化学伤都会引起眼组织的严重破坏。早期及晚期并发症均可导致严重后果，角膜移植术是其复明治疗的主要方法。但角膜移植术后排斥反应及假性胬肉形成是造成手术失败的主要原因。这些并发症的发生与角膜缘干细胞的破坏密切相关。角膜上皮的更新主要来源于干细胞，我们应用低温保存羊膜联合带干细胞全角膜移植治疗眼化学伤，取得较好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2004年9月至2006年10月共手术治疗化学性眼烧伤16例21眼，其中酸性烧伤7例9眼，碱性烧伤9例12眼，年龄17～49岁。角膜上皮层持续性缺损伴新生血管长入9例12眼，角膜血管翳性混浊及假性胬肉形成5例8眼，睑内翻倒睫、睑球粘连6例4眼。病程4周～3年。术前视力0．12者4 眼，0．1者8 眼，0．05以下者 6眼，光感者3 眼。

1．2 手术方法 手术均在手术显微镜下进行。沿角膜缘环行剪除病变球结膜、结膜下瘢痕组织，暴露角膜缘外4 mm巩膜，尽量清除角膜血管翳性混浊及假性胬肉组织，角膜巩膜创面要平整干净;采用供体尸眼，距角膜缘1 mm处连干细胞分离角巩膜板层，直径约12～13 mm，用10-0尼龙线作间断固定缝合，同时联合低温－4℃纯甘油保存羊膜(取健康剖宫产妇胎盘剥离羊膜，分成2 cm×2 cm小块，保存于－4℃纯甘油中，可在60 d内有效保存)，上皮面向上，移植于患眼表面，羊膜移植片边缘用10-0尼龙线间断缝合固定于浅层巩膜。

1．3 术后处理 术毕筋膜下注射妥布霉素和地塞米松，涂抗菌素眼膏，单眼包扎。一般羊膜在2周左右逐渐吸收，待角膜上皮愈合后滴抗菌素和激素眼液，在两周后开始加用环孢霉素A滴眼，3周后拆除羊膜移植缝线，1个半月拆除板层角膜移植缝线。

1．4 临床观察 用裂隙灯观察羊膜吸收情况，泪膜、角膜透明度、新生血管情况，记录排斥反应发生时间，记录病变角膜组织的病理学检查结果。

2 结果

2．1 术后视力 0．2～0．5者7例11眼，0．1～0．15者5例6眼，0．05～0．08者4例4眼。

2．2 术后角膜上皮12～18 d修复角膜全表面，联合羊膜移植者更快。16例21眼伴浅层新生血管长入，平均6周后新生血管消退，角膜上皮层透明。术后随访6～18个月。术后16例21眼角膜上皮稳定愈合。

2．3 角膜新生血管情况 在2～6个月时有严重化学烧伤的病例患者有新生血管侵入深层接近1/2象限者3眼，接近1/3象限者3眼，超过一个象限者2眼，应用抗排斥药物治疗后均明显减轻未扩展。

2．4 羊膜成活情况 低温下纯甘油保存羊膜成活17眼，有4眼羊膜溶解及部分羊膜脱落，但角膜板层植片上皮层透明。

2．5 并发症 有3例角膜板层植片10 d后出现排异反应至基质层轻肿，5例发生角膜上皮免疫排斥反应，给予环保霉素A口服治疗后控制，角膜基质水肿消失，渐回复透明。

3 讨论

眼化学伤后眼前节组织多数已受到严重烧伤，角膜组织自溶和糜烂并伴有角膜缘干细胞损伤，常需要新鲜角膜上皮联合板层角膜移植，同时做自体或异体干细胞移植移植术［1］。化学性烧伤晚期如有大量新生血管长入形成假性胬肉，属较严重的病例，眼前节重建术是治疗严重眼部化学伤的主要措施。

角膜缘上皮干细胞为角膜上皮更新和修复的来源，当角膜缘受到损害时，角膜上皮损害处愈合迟缓，新生血管长入和假性胬肉形成。如果单纯做穿透性角膜移植，虽然植片为受体提供了正常的上皮，但最终由于缺乏角膜缘干细胞，角膜上皮结膜化生而失败。本组病例采用低温纯甘油保存羊膜联合带角巩膜缘板层移植使本组绝大多数病例角膜表面获得稳定重建。有学者认为角膜缘部的结膜上皮含有大量的干细胞群，增生活跃，提供新的上皮细胞来源，以补充及稳定眼表面。许多学者的研究证实角膜缘存在角膜上皮干细胞，而充当角膜上皮干细胞的是部分角膜缘上皮基底细胞。亦有人指出，对角膜缘未完全破坏的伤眼可通过单纯羊膜移植来重建角膜表面，而对角膜缘干细胞移植术，而羊膜移植是重建健康眼表的开始。

从本组病例看，如果角膜缘损伤为局限性或浅层，单纯角膜缘组织移植已足够，但对于严重的而广泛角膜缘损伤，或角膜弥漫性纤维血管化及假性胬肉形成者，应联合羊膜移植，为进一步复明手术打下良好基础。本组中有5例7眼中度碱烧伤者，于伤后2周，行羊膜联合带角巩膜缘板层移植术，术后角膜上皮修复。术中应注意:(1)彻底切除干净角膜缘炎症组织，角巩膜创面尽可能平整干净，才利于植片生长及上皮移动;(2)制作植床过程中剖切病变角膜尽量达到病变处角膜，至少不能浅于五分之四角膜厚度;(3)低温纯甘油保存的羊膜组织［2］在覆盖板层角膜后应注意固定，并防止结膜组织从两侧植片间隙侵入角膜。膜在用于角膜上皮缺损病例时容易出现溶解反应，本文有4眼出现植片溶解可能与角膜相应部位羊膜固定差有关，尽管羊膜溶解，术后4周左右角膜上皮仍可恢复。

角巩膜缘干细胞完全缺乏的眼碱烧伤，单纯羊膜移植治疗效果不一定理想，对角巩膜缘完全破坏的病例，应把羊膜看成防止角膜上皮结膜化的屏障，提供干细胞的来源，促进角膜正常表层的形成条件．选择性低温保存羊膜联合带干细胞角膜板层移植治疗化学伤后，形成了稳定的眼球表面，视力均有不同程度的提高，重建眼球表面获得较理想的临床疗效。

1 谢立信主编．角膜移植学．第1版．北京:人民卫生出版社，2000．310-311．

2 吴勇，黄振平，姜涛．保存羊膜移植在眼重建方面的临床应用．国际眼科杂志，2005，5:1214-1216．