在与西医临床思维的比较中加强中医临床思维的培养

王华楠(四川大学华西临床医学院中医教研室,四川 成都 610000)

中医教育

在与西医临床思维的比较中加强中医临床思维的培养

王华楠(四川大学华西临床医学院中医教研室,四川 成都 610000)

中医学;医学;临床医学;思考

临床思维是指临床医师对患者疾病进行诊治过程中的认识活动和思维方法。临床诊治过程是一个较为完整的认识过程。首先医师在医学理论、临床经验和思维方法的指导下,通过对患者的问诊、查体、实验室检查等,获得感性材料,然后运用大脑进行抽象思维加工创造,上升为理性认识,得出拟诊或确诊,再据以制定方案实施治疗,并通过治疗实践对诊断正确与否进行判断。

1 临床思维是以思维方法为基础的,思维方法不同决定了临床思维的不同

思维是人脑对客观现实的反映过程,是在表象、概念的基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。思维方法是指导人们进行思维的方式、途径和行动。在思维的过程中本着什么原则,用什么样的方式或途径,采取相应的措施,就是思维方法。思维方法不同,对客观现实的反映、认识也不同,在此基础上形成的理论体系也不同。

不同的哲学思维方法产生了不同的文化及对自然界不同的认识与研究方式,哲学思维方法的差异亦是中西医学思维方法差异的根源。

中国古代道家和儒家的哲学思想对中医学的思维方法和理论体系的形成和发展起到了决定性的作用。以“道”为核心的宇宙观,其朴素的唯物主义和辩证法思想促进了中医理论的形成和发展。阴阳学说和五行学说是中医学理论体系的基础。在“天人合一”观念的影响下,通过直观感性的方式和具体的取象比类、司外揣内、归纳演绎的思维方法,运用阴阳五行理论说明人体脏腑、器官组织的阴阳五行属性和生理功能,以及病理变化的阴阳失调、五行相克相侮等,通过观察外在的表象以认识判断人体内部的变化。

中医学重视整体、系统、动态的认识人体生理病理规律,注重脏腑、器官组织在阴阳五行属性基础上的生理病理之间的相关性,并以人体脏腑功能态为重,是以人体功能态为原型的医学。中医学的整体观决定了其认识人体生理、病理现象的宏观性。任何发生在局部的生理、病理现象,都被看成是整体生理、病理反映在局部的表现,借以推断内在脏腑、经络、气血的生理功能和病理情况,是“系统综合”的思维模式。

古希腊时的西方文化在哲学宇宙论方面遵循“神凡二分”、“主客二分”的规律。精神与物质、社会与自然、本质与现象往往被对立起来,然后对其分割进行个体分析。倾向于从多元化多层次去认识自然,对自然现象进行细密的解剖和分析。古希腊的医学之父希波克拉底就有了专门的解剖著述。文艺复兴时,在医学领域,维萨留斯对人体的形态解剖进行了全面研究,正确描绘了人体各器官的形态,为近代医学奠定了坚实可靠的形态学基础。其后,人体形态解剖研究随着整个自然科学技术的进步,逐渐进入微观领域。借助于自然科学观念和技术的发展,现代医学进入科学医学和实验医学的发展阶段。源于对疾病本质的探求,使其向器官、细胞、分子、受体、基因等微观层次深入,来揭示疾病的本质。

现代医学认识人体是分析、还原、局部和静止的。偏重于从微观入手,以人体器官组织细胞的微观结构为重,在微观结构的基础上认识器官组织的生理功能,是以人体形态学结构实体为原型的医学。在了解机体具体结构的基础上,用肉眼或借助于仪器、设备的观察方法,甚至采用现代科技的手段以了解机体的结构,直接探索人体的生理、病理现象、病因及发病机制,是“实体分析”的思维模式。中西医在思维方法和理论体系不同的基础上,对人体生理和疾病的认识、思路方法上必然有差别。

2 典型病例的临床认识思路不同

下面我们以 1个典型西医诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)病例为例,认识一下中西医临床诊断认识思路的共同点、不同点。反映 2种医学由于思维方法、基础理论体系的差别而带来的临床思维的根本差别。

李某,男,60岁。2009-05-11入院。因反复咳嗽,咯痰 10余年,伴心累、气紧、气喘 6余年,复发加重 3 d入院。病史:10年前受凉后,出现咳嗽、咳痰,咳白色泡沫痰,无痰中带血,无胸痛、潮热盗汗,在当地医院治疗后缓解(用药不详),上述症状在外感后反复发作。6余年前,患者再次出现咳嗽、咳痰,伴气紧、气喘,不伴有发热盗汗、痰中带血、胸痛、心前区疼痛等,双下肢不肿,经当地医院治疗后好转,此后上述症状反复出现,以冬春季节好发,多次入院治疗。患者有20年吸烟史。入院后查体:心率 116次/min,呼吸 25次/min,心界正常,心律齐,未闻及杂音。胸廓呈桶状,双肺叩诊过清音,可闻及散在湿啰音。入院后根据患者的临床表现和症状、病史,做相关辅助检查,胸部 CT示:慢性支气管炎,肺气肿,双侧多个肺大泡形成;左下肺片絮状影,考虑感染;心脏不大,肺动脉主干明显粗达 3.8 cm,多系肺动脉高压。心电图示:电轴右偏 (+114°),右房大。心脏彩超:右室偏大,肺动脉增宽。血气分析:p(CO2)9.9 kPa,p(O2)6.4 kPa。血常规:白细胞计数24.37×109/L,中性分叶核粒细胞 0.73,中性杆状核粒细胞 0.12。痰培养:少量革兰阳性球菌,少量革兰阳性链球菌,较多革兰阴性杆菌,极少革兰阳性杆菌。痰结核菌检查:阴性。综合上述病史、查体和辅助检查西医诊断为:慢性支气管炎急性发作伴Ⅱ型呼吸衰竭;阻塞性肺气肿;肺源性心脏病。诊断明确后,按照西医治疗原则给予相应的吸氧、抗感染、解痉、祛痰、强心等治疗。

在上述西医问诊和查体基础上,同时进行中医望、闻、问、切。患者呼吸浅促,有一定程度的张口抬肩、难平卧,声低气怯,痰白沫,痰难咳出,胸闷,畏寒,汗多,动则喘促加重,舌质淡黯,苔少,脉细数无力。根据四诊的结果和患者整个病程,病所涉及的脏腑主要为肺、肾、心,分析其整体的病因病机为:一方面,长期反复感受外邪侵犯肺卫,肺气不调,宣降失常而发咳喘,迁延失治误治,肺为娇脏,不耐邪侵,耗损肺气,导致肺虚。气主于肺而根于肾,金水相生,肺虚日久,下及肾水,导致肺不主气,肾不纳气,呼吸浅促,呼多吸少的肺肾俱虚之证;另一方面,复感外邪袭肺,肺气不利,痰浊阻滞,导致肺气壅滞或久病肺虚,不能调节心血的循行,心气、心阳虚衰,无力推动血脉,血流不畅,心血瘀滞,可见心悸。声低气怯,畏寒,汗多,呼吸困难,动则喘促加重,均为肺、心、肾气虚表现。中医辨证为痰瘀阻肺,肺、心、肾气虚。治法:祛痰行瘀,补肺纳肾益心气,降气平喘。

在西医的诊断过程中,在初步的问诊和查体后,注重通过多种检查手段以揭示机体内部的器质性变化,以其基础的器质变化来判断具体疾病、症状的产生,同时做出相应的诊断和鉴别诊断。

而在中医学的诊断过程中,同样在类似的问诊、查体—中医的望、闻、问、切四诊后,注重运用中医的基础理论,分析病因病机、病程发展,分析病所涉及到的脏腑,并运用中医独特的阴阳五行理论分析病所涉及的脏腑之间的病理关系。同时,中医诊断注重判断机体内部脏腑、器官组织的功能性变化,以脏腑的功能变化判断具体症状到症候的产生。

3 从区别与联系中充分认识中西医临床思维的差别,以及中医独特的认识疾病的临床思维和方法,进一步运用中医的思维方法去进行临床思维,进行中医的辨证论治

从上述典型病例我们可以看出,中医临床采用直观的方法,从疾病外在的表现,“以表测里”,了解内在脏腑生理功能的变化和某一阶段的病理状态,将四诊收集的资料进行分析、归纳,了解病变的部位、性质、病因、病机,判断具有阴阳五行属性的脏腑组织的病理关系和机体正气与病邪盛衰的关系,确定属于某种“证”型,为立法处方提供依据。由此可见,中医的辨证过程,就是对疾病的诊断过程。

西医学则采用分析的方法,结合实验和医疗技术的手段对疾病尽量做出深入的定量分析,尽可能使诊断治疗建立在准确的形象和量化基础之上。

中医学与西医学研究的对象都是人体的疾病。临床诊治疾病时,西医的临床思维方法是“实体分析”,以“病”的描述为主,治疗以消除病因为主,辅以对症治疗;中医的临床思维方法是“系统综合”,以“证”的描述为主,治疗是根据病机以重建体内阴阳五行的平衡关系。故在临床具体进行中医的诊断治疗时一定要遵循中医的临床思维方法,判断体内具有阴阳五行属性的脏腑组织的病理关系,及其每一病理阶段的“证”,避免与西医的“实体分析”相混淆,并相应的针对所判断的“证”做出中医的治法方药。例如在临床一些没有消化系统基础疾病但患有呼吸系统疾病的患者中,很多患者在应用大量抗感染和对症治疗的药物后,出现胃胀、消化功能降低或腹泻、大便秘结等消化道症状,西医临床一些消化道的相关检查很难查出消化系统的器质性病变,只能对症治疗,用一些吗丁啉等缓解症状,但往往效果不佳。而在中医临床思维中,按照中医的理论,判断脏腑之间的生克关系,用药后对脏腑生理功能的影响,如肺病及脾属五行生克中的子病及母,或在大量用各种西药的情况下,对脾胃阳气的损伤,使脾主运化、胃主受纳的功能下降,进一步辨证治疗,解决消化道症状背后的“证”的根本矛盾所在。

我们在课堂和临床教学中,要注意中西医的基本思维方法和理论体系的不同带来的临床思维的差别,在教学中使学生了解、认识、逐步培养中医的临床思维,避免与西医的临床思维混淆,这才是西医院校中医理论与临床教学的重点。

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1002-2619(2010)01-0153-02

王华楠(1973—),女,讲师,主治医师,博士。从事中医内科及中西医结合教学工作。

2009-07-10)