自发性气胸导致心电图显示假性窦-室传导、左前分支阻滞及心肌梗塞1例

吴坤凌,姜 红,张继泽

(佳木斯大学附属第一医院物理诊断科,黑龙江 佳木斯 154003)

患者 ,男,20岁,学生。于2009年6月29日无明显诱因出现胸闷,当时未在意 ,次日症状加重,并出现胸痛,尤以平卧为著,主诉胸闷2d,胸痛1d来我院就诊,经查以“左侧气胸”收治入院。病人自发病以来,无发热、盗汗、乏力等症状,饮食、睡眠尚可,二便正常。入院后经进一步检查,诊断为“自发性气胸”。7月1日 X线 CR检查：两肺纹理增强,余(-),左肺上野、两肺纹理区可见气胸线,诊断“左侧气胸”。7月2日心电图检查示：未能确定的规整心律,P波消失,心率74bpm,Q RS宽大畸形 ,时间≥ 0.12秒 ,T波高耸,双支对称,基底部变窄,Ⅰ 、aVL呈 qR型 ,RaV L＞ RⅠ ,Ⅱ 、Ⅲ 、aVF呈 rSr′型 ,电轴左偏-45度,符合左前分支阻滞的心电图诊断。Ⅰ、aVL导联T波倒置 ,TV1、V2、V3高尖达 1.6mv＞ 0.5～ 0.7mv,ST段抬高 0.4mv,V4ST段抬高 0.2mv,V1、V2、V3、V4可见 QS波 ,V5、V6呈 Qr型,Q＞ R/4.即：心电图显示缺血、高血钾、前侧壁及间壁心肌梗死图形。随建议患者进一步做彩色多普勒超声检查。检查所示：胸部气体较多,声窗显示欠佳,下探查心尖部显示欠清,心脏房室腔形态大小正常,室间隔与左室后壁不厚,回声均匀,室壁运动欠协调。心脏各连接结构完整,各瓣膜柔软不厚,回声纤细,启闭良好。诊断提示：胸部气体较多,心脏可显示范围内未见明显异常。离子检测：血清 K+3.5～5.5mmol/L,属正常范围。患者于 7月3日全麻下开胸行气胸肺修补,术后标本所见：左肺上叶尖段10余个肺大庖 ,壁薄,并见一 处 裂口,最大肺庖直径约 2cm。病理报告：部分肺泡扩张,局部纤维组织增生呈囊壁样,间质慢性炎。7月7日在术后 4d随访心电图示,缺血、左前分支阻滞、高 T波及心肌梗死波形均消失,且恢复正常窦性心律,显示正常心电图。

讨论：导致心电图改变的原因可能是由于左侧气胸的气体量较多,使心脏受挤压,推挤心脏出现心脏位置异常 ,心脏完全转位,呈高度的顺钟向转位,致使心电图出现左前分支阻滞和心肌梗死波形。至于 P波消失,可能是由于房内传导阻滞所引起的窦-室传导,所谓的窦-室传导：为心房丧失应激和传导能力的一种特殊类型的房内传导阻滞,由于气体过多引起心房肌纤维受到抑制,继之抑制结间束、窦房结、房室结,由于心房肌细胞首先失去了电活动,故由窦房结发出的激动直接沿结间束传入房室交接区,继而激动心室。此时心房肌麻痹,P波消失,即出现窦-室传导。主要心电图表现为：(1)P波完全消失 ,(2)QRS波群宽大畸形,时限＞ 0.12秒,T波常高尖,R-R间期符合窦性心律特点,(3)气胸恢复后,正常的窦性 P波和窦性心律也得以恢复。