门脉高压症脾功能亢进行腹腔镜脾切除术围手术期护理

麻朋艳 陈彩艳 余儒 林碧 陈雪晓

(温州医学院附属第一医院,浙江 温州 325000)

门脉高压症脾功能亢进行腹腔镜脾切除术围手术期护理

麻朋艳 陈彩艳 余儒 林碧 陈雪晓

(温州医学院附属第一医院,浙江 温州 325000)

门脉高压 腔镜脾切除术 围手术期 护理

腹腔镜脾脏切除术(Laparoscopic splenectomy,简称LS)因手术创伤小,住院时间短,术中失血少,术后恢复快及术后生活质量良好,深受好评,并得到广泛开展。肝硬化失代偿期常并发脾功能亢进,脾切除是治疗此类患者的理想方法之一。但门静脉高压症施行巨脾切除术,术中常出现凶险,镜下难以控制,属高危、高难手术。2003年3月～2008年6月,我科对28例肝硬化门脉高压症脾功能亢进患者行LS,经过我们的精心治疗和护理,病人病情恢复顺利,效果满意,现将护理体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 28例患者中,男18例,女10例,年龄29～63岁,平均45.8岁。肝炎后肝硬化门脉高压症脾功能亢进患者23例,酒精性肝硬化脾功能亢进患者5例。术前肝功能Child A级20例,B级8例。术前血小板计数均明显减少,为(11～62)×109/L,平均(38.5±20.6)×109/L,血白细胞计数(1.8～3.3)×109/L。B超检查提示肝硬化、脾脏肿大,脾脏长径12～33 cm,其中脾脏长径大于等于20 cm 19例。术后平均住院时间(5.7±0.8)d。

1.2 手术方法 均采用四孔法进行腹腔镜脾脏切除术。麻醉采用气管插管全身麻醉。

1.3 结果 28例患者中,无手术死亡,并发腹腔内出血2例,并发胸腔积液3例,经积极对症处理和护理后,患者均康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 保肝、营养支持治疗 本组病人术前肝功能B级8例,均给予甘利欣、天晴甘美,贝科能等药物保肝治疗,并给予白蛋白、血浆输注,积极纠正低蛋白血症。术前要求血清总白蛋白≥30 g/L,控制ALT、AST在50U以下。重度贫血者3例,分别予输浓缩红细胞,术前血色素纠正到90 g/L以上。血小板低于20×109/L者3例,手术前晚给予血小板10 U输注。

2.1.2 做好饮食宣教 本组病人均有不同程度的食道胃底静脉曲张,饮食上要向病人强调进食少渣半流食物,禁忌辛辣、刺激性食物。如有近期出血者要进冷流饮食。有腹水患者限制水和钠的摄入。肝功能损害轻者进食高蛋白质、高热量、高维生素、低脂饮食;肝功能损害严重者,限制蛋白质的摄入。

2.1.3 协助完善术前各项检查、做好术前准备 术前常规做胃镜,了解食道胃底静脉曲张情况。监测血常规、出凝血系列、肝肾功能情况,了解重要脏器功能情况。术前常规备血、备皮,备皮强调脐部的清洁,因腹腔镜手术第一切口靠近脐缘,脐部积垢清洁不彻底可直接造成局部感染。我们一般用生理盐水清洁脐部,再用碘伏消毒,如果碰上脐部污垢很多,可加用松节油清洁。术晨留置胃管,强调留置胃管时动作要轻柔,润滑胃管石蜡油要多用,并警惕食道胃底静脉曲张破裂出血的发生。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 全麻未清醒时,去枕平卧位,头偏向一侧,以防分泌物吸入气管,引起呼吸道阻塞和吸入性肺炎。病人清醒、血压平稳后即可垫枕。术后予持续心电监护,注意生命体征、血氧饱和度的监测。我们规定术后3 h内测血压、脉搏、呼吸每30 min 1次,平稳后改每小时1次,一般术后第2天改外科Ⅱ级护理,停心电监护。保证充分氧气吸入,提高氧分压,流量3～5 L/min。吸氧可加速CO2排出,防止CO2集聚皮下及高碳酸血症的发生。

2.2.2 腹部切口及腹腔引流管的观察 注意观察腹部切口渗血、渗液情况,及时更换敷料,保证伤口清洁干燥。注意腹部体征情况,认真听取主诉,注意有无腹胀现象。妥善固定腹腔引流管,避免管道折叠、扭曲、受压、脱落;严密观察引流液的量和性质,术后3 h内,每小时记录引流液的量和性质,并注意动态观察引流液的变化,若腹腔血性引流液较多,色鲜,应警惕腹腔内有无活动性出血,以便及时处理。当腹腔引流管引流液减少至20 ml/d或无血性引流液时,即可拔除腹腔引流管。平均保留腹腔引流管时间为(4.1±0.5)d。

2.2.3 术后并发症的观察及护理

2.2.3.1 腹腔内出血 出血是腹腔镜脾切除术的主要并发症[1]。本组患者并发腹腔内出血2例,其中1例表现为术后2 h内腹腔引流管引流出约600 ml鲜红血液,主诉腹胀,伴心率加快,血压下降,立即予加快输液,报告医生,备血、输血,予以再次腹腔镜探查止血。另1例表现为术后3 h内腹腔引流管引流出约300 ml鲜红血液,血压下降不明显,经积极止血补液等保守治疗后,腹腔引流管血性液无明显增多现象,出血停止。

2.2.3.2 胸腔积液 膈下手术常可导致反应性胸膜炎,形成胸腔积液。积液增多可出现发热、肺部呼吸音减低。本组并发3例,经胸腔穿刺抽液,抗炎治疗后治愈。护理上注意定时测体温,注意有无咳嗽、咳痰、气促、胸痛现象,鼓励病人积极排痰,保持呼吸道通畅,以利呼吸。给病人取舒适体位,气促者予氧气吸入。

2.2.3.3 肝性脑病 肝功能减退,有腹水患者应警惕肝性脑病的发生。护理上注意观察患者意识、情绪、定向反应等情况,监测血氨、血电解质值。本组1例病人术后第2天监测血氨值有 71 μ mmol/L,情绪、神志正常,无定向力改变,给予 0.9%NaCl 100 ml加米醋20 ml灌肠3 d,天晴甘美、贝科能、支链氨基酸静脉输入改善肝功能,饮食上限制蛋白摄入过多,3 d后复查血氨值恢复正常。

2.2.3.4 脾门静脉血栓 其原因多与气腹、血液高凝、脾静脉残端、血小板增加有关。当血小板高于500×109/L时应提高警惕[2],注意监测病人血常规、体温情况,观察患者腹痛、腹胀、发热等症状的发生,指导病人术后早期肢体活动。本组病人未并发脾门静脉血栓。

2.2.3.5 皮下气肿及肩背部酸痛 由于腔镜手术须使用CO2灌注法来维持手术空间,部分病人可因CO2残留于人体疏松组织,出现肩痛、背痛及皮下气肿[3]。本组病人有6例出现肩背部酸痛,无皮下气肿发生,经充分氧气吸入,取舒适体位及局部按摩后症状缓解。

[1]Bagdasarian RW,Bolton JS,Bowen JC,et al.Steep learning curve of laparoscop ic sp lenectomy[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2000,10(6):319-323.

[2]薛瑞华.腹腔镜脾切除术的并发症及其防治[J].腹腔镜外科杂志,2005,10(3):178.

[3]朱建新,钟志向.消化内镜护士手册[M].北京:科学出版社,1998:374-375.

Portal hypertension Laparoscopic splenectomy Peri-operation Nursing

麻朋艳(1978-),女,浙江温州,本科,护师,从事临床护理工作

R473.5

B

1002-6975(2010)03-0252-02

2009-08-31)