胃食管反流误诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病 10例

刘运江

胃食管反流性疾病(GERD)临床常见，是由于胃、十二指肠内容物等有害物质，反流入食管引起的一组临床症状和食管组织损害。主要表现为嗳气、泛酸和胸骨后疼痛三大症状。胃食管反流(GER)与部分哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停有关外，尚与心绞痛样胸骨疼痛[1]有关。在临床工作中，往往只重视对食管的损害而忽视可能引起的胸骨疼痛症状，容易误诊。本文将我院收治的 10例报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 10例中，男 6例，女 4例；年龄 48～ 72岁，发病 20 d～5个月，合并高血压病 4例。

1.2 临床表现 症状:表现发作性胸闷、心悸、心前区疼痛，疼痛持续时间 5 min～4h。疼痛向肩背部、颈背等放射 3例，夜间反复发作 3例，与体位有关者 7例，伴反酸、恶心、呕吐、面色苍白 4例。体征:发作时剑突下轻度压疼 4例，心脏听诊期前收缩 3例，所有病例发作时均反复舌下含服消心痛或硝酸甘油，症状无明显缓解。

1.3 辅助检查 心电图:发作时房性期前收缩 2例，室性期前收缩 3例，均未见ST段抬高或压低，T波低平 3例，但均无动态变化。胃镜:食管炎改变 10例，胃炎改变 4例。

1.4 方法及结果 按冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞疼治疗2～4周无效，心电图无动态变化，胃镜检查有食道贲门黏膜改变，拟诊为胃食道反流性胸疼后，均给于奥美拉唑20mg，2次/d，普瑞博思 10 mg，3次/d，最短 3 d症状缓解，继续口服上述药物 4～8周后，胸疼等症状完全缓解。治疗过程中嘱患者少食多餐、少食油腻食物及忌烟酒，避免餐后平卧或睡前 2 h内进食[2]。随访 2个月均无胸疼发作。

2 典型病例

患者，女，71岁，主诉:阵发性心前区疼痛 6个月，加重 1 h入院。患者于 6个月前多于活动后出现心前区疼痛，向胸背部放散，每次持续数分钟至数十分钟不等，经休息或含化消心痛缓解，曾就诊于当地卫生院，查心电图(ECG)，报告，窦性心率，S-T T变化，近半年来坚持服用肠溶阿司匹林，75 mg/d，洛伐他订，20 mg/d，单硝酸异山梨酯，20 mg/次，2次 /d，病情时轻时重，于入院前1 h午饭后突然再次出现心前区疼痛，含化消心痛不能缓解而急来我院，急诊以急性冠脉综合征收入我科，查体，T 36.5℃，P 78 次 /min，BP 140/70 mm Hg，神志清楚，语言流利，急性病容，表情痛苦，抬入病房，呼吸平稳，五官端正，双肺(-)，心尖波动无异常，心界不大，心率 78次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部，肝脾不大，上腹部有轻度压痛，无肌紧张，反跳痛，神经系统未见异常。实验室检查、X线胸腹透视未见异常，ECG:窦性心率，Ⅲ、AVF T波倒置。心肌酶均正常。血糖 7.0 mmol/L。拟诊:急性冠脉综合征，胃痉挛?给予吸氧，5%葡萄糖溶液 500 ml加入硝酸甘油 10 mg，普通胰岛素 6 U，20滴/min静脉滴注。阿斯匹林泡腾片，0.5 g，口服，倍他乐克，12.5 mg，2次 /d，洛伐他订，20 mg/d，等治疗，约 1～ 2 h心前区疼痛完全缓解，复查ECG无变化，于夜间及次日仍间断有心前区疼痛发作，追问病史有烧心、泛酸，并多于饱餐后发作。给予奥美拉唑 20mg，2次/d，普瑞博思10 mg，3次/d。2 d后心前区疼痛发作逐渐缓解，经胃镜检查有食道贲门黏膜改变，拟诊为胃食道反流性胸痛，出院后继续治疗 2个月，随访 4个月无胸痛发作。

3 讨论

3.1 发病机制 有报道，60%以上的胸疼为非心源性胸痛(NCCP)，食管源性胸疼占 NCCP的 30% ～60%，其中约 60%由GER引起，正常情况下，食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能，包括抗反流屏障，食管廓清功能及食管黏膜组织抵抗力，GER的发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击作用的结果，患者常述胸骨后或心前区闷胀、疼痛、胃灼热、反酸、吞咽困难，亦可刺激迷走神经而致冠状动脉供血不足或心律失常，尤其在睡眠中发作疼痛易误诊为不稳定型心绞痛。其机制系因为胃、食管和心脏均由自主神经支配，但两者在 T4、5脊神经处有交叉，GER患者的胃酸刺激食管黏膜内的化学感受器，神经冲动传入 T4、5，因此，产生类似心绞痛的胸疼。

3.2 误诊原因 临床上将 GERD误诊为心绞痛并非少见，本组病例误诊的主要原因:(1)医师对GERD缺乏认识，遇到年龄大，有胸痛憋气症状，尤其出现冠状动脉供血不足或心律失常者即诊为心绞痛；(2)GERD症状涉及心、胸、腹、背及咽部等，而且变化多样，易使初诊误入歧途，复诊又满足上一次诊断，以至反复误诊。

所以因为 GERD引起的胸痛。常需仔细询问病史，发作时间较长且患者卧位后疼痛加重，并动态观察心电图的变化，心电图又没有动态演变，当予硝酸酯类药物时反应慢，症状改善不如心绞痛明显。需及时作胃镜 GERD动力诊断依据、食管滴酸试验、食管腔内测压等[3]检查。即使胃镜检查结果为阴性，也应该通过诊断性药物治疗得到证实。不可盲目做冠状动脉造影，给患者 1个月造成不必要的创伤及经济损失。

总之，GERD引起的胸痛并不少见，而且有其独特的临床和病理生理特征，加之老年人叙述不准确，医生对 GER性胸痛认识不够，警惕性不高而漏诊或误诊，提示对此引起重视，提高诊疗水平术，为提高全民健康水平服务。

1 万远太，王天才.胃食管反流的诊断.实用医院临床杂志，2004，1:4.

2 王吉耀，廖二元，胡品津，等主编.胃食管反流病.第 1版.北京:人民卫生出版社，2002.404-407.

3 朱礼星，马洪明，赖克方.胃食管反流性咳嗽的临床分析.中华内科杂志，2003，42:461-464.