头颈部肿瘤术后管饲法的研究进展

王秀珍 王令焕 徐 梅 刘纯一

管饲是昏迷、手术后患者维持营养的主要途径,其目的是维持营养,促进切口愈合,增强抵抗力,保护胃黏膜,维持胃肠道功能,减轻患者的经济负担,是保证手术成功的重要手段之一 。现将头颈部肿瘤管饲法的研究进展综述如下。

1 置胃管的时间

喉腔部手术在术前置胃管,上颌骨切除和上颌窦根治及舌颌颈联合根治术在术后置胃管。改良舌颌颈手术在术后或胃管脱落患者不愿再置胃管时,可在舌根部放置非气囊橡胶导尿管,喉肿物侵及食管下段、其他脏器转移不能手术者,食管堵塞不能进食者,可做胃造瘘置管。

2 胃管的选择

选择粗细适宜的胃管可减少并发症的发生,一般选择 16～22号的成人硅胶管,较细的胃管易被食物碎渣堵塞,影响鼻饲的顺利进行。

2.1 硅胶管

纯硅胶管质地柔软、韧,对组织刺激性小、不易变质、无特殊气味,直径 0.24～0.43 cm;患者较舒适,但不容易置管,且易打死折,不常用。硅橡胶管比纯硅胶管稍硬,耐磨损,易置管。是临床上常用的一种。

2.2 橡胶管

橡胶管极易老化、变脆和发粘,对机体接触部位刺激性大,且气味难闻,临床已不常用。

2.3 塑料管

塑料管质地坚硬,遇热变形,并发症多,如鼻腔、胃部灼烧感,鼻腔溃疡等并发症,发隔肌痉挛,临床已不常用。

2.4 非气囊导尿管(硅橡胶)

用于单纯舌部手术及口唇、改良的舌颌颈联合术患者留置胃管困难者,或胃管脱落不宜再置管者。

2.5 橡皮管(橡皮止血带)

用于胃造瘘置管,柔软有弹性,可向任意方向返折,且长时间保留。

3 插入胃管长度

胃管深度距门齿 35 cm左右,抽出胃液后再上提胃管5～10 cm,必要时拍片了解胃管的深度。此有两个优点,一是胃管位于食管内,避免胃管长时间刺激胃黏膜导致胃部不适,如胃部灼烧感、返酸、疼痛、排空障碍。二是避免了因长期放置胃酸对胃管的腐蚀使管变质不畅[1]。

4 置管种类

4.1 鼻胃管

经鼻插入胃管,选择从下鼻道放置鼻饲管,避免从中鼻道置管,可有效预防鼻窦炎的发生。因胃管直接阻塞中鼻道窦口,做为异物刺激局部,使腺体分泌亢进,妨碍引流[2]。

4.2 舌根部放置非气囊导尿管

成人唇裂、上下唇肿物、舌尖肿物、改良舌颌颈手术胃管脱落患者,不愿再置胃管病情又许可时,可在舌根部放置非气囊橡胶导尿管,用注射器缓慢注入流质饮食。

4.3 胃造瘘管

喉肿物侵及食管下段、其他脏器转移不能手术者,食管堵塞不能进食者,可手术做胃造瘘置管。置入管为橡皮管(橡皮止血带),末端放入一次性注射器帽(经加工),开口端置入管内,另一端与注射器乳头紧密连接,注入流食不漏液[3]。

5 置胃管方法

5.1 吞咽置管法

当胃管到达咽后壁时嘱患者饮少许开水,随着患者的吞咽动作,可使鼻胃管顺利置入,此法能提高一次插管成功率,减少胃肠道刺激,增加患者的舒适感。

5.2 表面麻醉法

对于个别过分紧张、恶心的患者,操作前可用 2%盐酸丁卡因于咽喉部喷雾后再行插管,可减轻患者插管时的恐惧与痛苦,减少插管的重复性[4]。

5.3 缓速插管法

临床观察发现,插管前患者常有紧张、恐惧心理,因此,缓速插管法符合患者心理需要,可边插管边鼓励、安慰患者,使患者心理及精神放松,有利于胃管沿食管的自然弯曲下降。另外,护士还可以根据患者反映情况决定插管速度,从而提高一次性插管成功率[4]。

5.4 在前鼻镜或内镜直视下置管

在前鼻镜引导下置管减轻了因盲插时方向的偏移而带给患者的痛苦。特殊狭窄的患者采用内镜下置管[2]。

6 留置胃管的更换时间

胃管应两周更换 1次,最长不超过 1个月,同时应注意两鼻腔交叉置管,以避免长时间压迫同一个部位而引起溃疡。

7 留置胃管的固定方法

留置胃管的固定是一直困扰临床的一个难题,临床上我们在使用传统固定方式的同时也进行了较多的探索[5]。近年来,许多护理文献也报道过各种尝试,但在实际工作中仍然存在胃管固定不牢,或固定方法复杂等不足[6]。现介绍几种共同探讨。

7.1 胶布固定法

鼻翼两侧及面颊部用胶布交叉固定法,耳垂到耳廓贴一根胶布[7]。由于鼻翼两侧有大量的汗腺和油脂分泌,使胶布的粘性下降,必须要频繁的更换胶布,不但增加工作量而且对患者的皮肤刺激也大,有时还会引起皮肤过敏反应,胶布紧贴部位的组织损伤,增加患者的痛苦[8]。此种胶布已不常用,改用鼻贴或丝绸胶布。

7.2 棉线固定法

用 1.3 cm宽的棉线打一活结套在鼻饲管近鼻翼前,棉线从面部绕过耳廓上方,再绕过脑后一圈打结固定在侧耳廓,再在棉线与鼻饲管打结处上、下方各用胶布粘一小圈,防止棉线移动[9]。

7.3 新的胶布固定法

先用长 3 cm、宽 1 cm的胶布将近鼻孔处胃管环形缠绕,另一条胶布的胶布面交叉粘贴在环形缠绕的胶布上,长的一端绕过一侧耳廓上方及枕后,在另一侧耳前打一活结,以容纳l指为宜,两根橡胶管固定在两耳廓上方[10]。

7.4 胶管、寸带的固定方法

在胶管中间处剪直径0.4 cm的孔道(胃管恰可通过此孔道贯穿胶管且非人力作用胃管不能移动),将寸带从胶管中间纵向穿过,胃管盲端穿过胶管中间剪好的孔,滑到 60 cm处,常规置入胃管后,将胶管移至鼻尖处,寸带分别从两侧耳廓上缘系于枕后,松紧以能容纳两指为宜[11]。

8 鼻饲量

每日总管饲量约 2 800ml,每次 400ml,每日 7次,每 3h管饲 1次[12],两次喂饭之间可加喂水 200ml。且每日管饲时间跨度控制在 6:00～0:00。鼻饲体位均为将床头抬高 30～80 cm(相当于 30°～50°角)[13],或坐位。鼻饲后保持该体位30～ 60min。

9 其 他

9.1 判断置管是否成功

(1)常规听诊气过水声法确定置管位置,简单易行,在临床工作中被广泛应用。(2)通过胃管回抽物确定胃管是否在胃内。(3)将胃管末端放入水中看是否有气泡冒出来判断是否在气管。(4)最后作胸腹部X线片以确定胃管位置。本研究证实,第一种和第二种方法成功率在 80%以上,第三种判断是否在胃内成功率只有 50%。

9.2 告知义务

应在准备置胃管的同时,先行告知程序,因置胃管是一项有创性护理操作,具有一定风险性,这样不但可取得患者及家属的理解及配合,使患者进行自愿维持和增进自身健康的活动[14]。同时也满足了患者及家属知情权的需求。头颈部肿瘤患者,尤其是恶性肿瘤患者,由于肿瘤的消耗及伴有长期进食障碍,术前出现体质下降;手术中出血及体能消耗,造成体内各种营养物质严重缺乏[15],常需要放置鼻饲管来维持营养。

9.3 康复知识教育

对患者进行全面的康复教育,使患者及家属积极参与到护理活动中,达到尽早恢复,独立生活的能力[16]。指导患者科学合理调配术后鼻饲饮食及防止鼻饲管脱出的方法。通过对患者自我护理技巧的训练,增加其参与兴趣,从而提高患者的依从性[17]。自护理论的应用,可减轻患者的角色依赖,使其认识到健康是自己的责任[18]。

[1] 王长虹,赵瑞力,王玉红.垂直部分喉切除鼻饲管的护理[J].河北医药,1995,17(3):154-155.

[2] 王令焕,刘大响,王秀珍.改良置管方式对头颈肿瘤患者鼻饲管并发症的影响[J].护士进修杂志,2009,24(11):969-971.

[3] 裴贞姬.巧用一次性空针帽[J].护士进修杂志,2009,24(7):580.

[4] 张 霞.小儿口服中毒插管洗胃的研究进展[J].护士进修杂志,2010,25(1):22-23.

[5] 郑微艳,叶 飞.三打结、三胶布胃管固定方法[J].实用护理杂志,2000,16(5):30.

[6] 李 玲,肖艳秋,白 琳.介绍一种胃管固定法[J].中华护理杂志,2007,42(4):346.

[7] 王玉珍,石 萍.改良鼻导管及胃管固定方法[J].中国实用护理杂志,2009,25(11):19.

[8] 莫卫华.鼻饲管固定法的改良与应用[J].广州医药,2006,37(6):74-75.

[9] 江梅英,高雪钦,叶 钦,等.头颈部手术患者鼻饲管固定方法探讨[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30(8):1019.

[10] 刘 宏,申英华,邢海云.胶布固定鼻饲管新法[J].护理研究,2009,23(10):2751.

[11] 吕 娟,祝 贺.改良鼻胃管固定方法介绍[J].护理研究,2007,21(12):3107.

[12] 吴春树,余 蓉,张虹婷.管饲量对喉癌术后患者胃肠道并发症影响的实验研究[J].护士进修杂志,2007,22(2):1935-1936.

[13] 谭英葵,张燕燕,黄美香.老年鼻饲患者每次鼻饲量及间隔时间的研究[J].护士进修杂志,2010,25(4):303-305.

[14] 吴清香,丁小容,曹 静,等.Orem自护理论在腹部手术患者护理中的应用[J].护理学杂志,2004,19(24):23.

[15] 葛俊恒,王占龙主编.头颈部肿瘤基础与临床新进展[M].北京:人民军医出版社,2005:114.

[16] 史小利,史秀宁,何福琴.自理理论在喉癌术后病人护理中的应用研究[J].护理研究,2002,16(1):6-7.

[17] 刘慧莲,涂 英,毛君晓.Orem自理模式在喉癌手术患者中的应用[J].赣南医学院学报,2005,12(4):518-520.

[18] 姚爱勤.自我护理在全喉切除术患者护理中的应用[J].护理学杂志,2006,21(10):37-38.