塞丁格技术经外周置入双腔 PICC管在造血干细胞移植的应用和探讨

潘世平 郭亚楠 肖 洋 刘晓娟 牛子杰 赵城城

PICC置管术现已在国内外广泛用于临床,特别是对以化疗为主的肿瘤患者,应用中心静脉导管是保证治疗过程中大剂量化疗、大量输液、给药、静脉营养物质供给的重要通道。锁骨下双腔静脉插管的中心静脉插管(双腔 CVC)是异基因造血干细胞移植常用的方法[1,2]。2009年 3月我科开始对部分患者应用塞丁格技术经外周静脉穿刺插管的双腔中心静脉导管(双腔PICC)9例,在移植治疗中,保证药物和造血干细胞顺利输注,取得较好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者 9例,男 6例,女 3例。年龄 14～54岁。其中慢性粒细胞白血病 5例,急性淋巴细胞白血病 2例,再生障碍性贫血 1例,多发性骨髓瘤 1例。

1.2 方法

采用德国巴德公司生产的三向瓣膜式双腔PICC管,型号5F,配有微插管穿刺套件,导管长度 45 cm。选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉置管。患者取仰卧位,戴口罩,上臂外展与躯干成 90°,操作者测量从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙,打开所有的无菌物品,将一块无菌治疗巾垫在患者的手臂下。进行穿刺点的消毒,以穿刺点为中心消毒,先用 2.5%碘酒消毒 3遍,再 75%酒精消毒 3遍,直径20 cm,两侧至臂缘。将注射器、双腔 PICC管、肝素帽(或输液接头)、生理盐水、透明敷料(10 cm×12 cm)、输液贴等无菌物品准备于无菌区内,更换无菌手套,冲洗手套上的滑石粉,用无菌纱布擦干。预冲洗导管、肝素帽(或输液接头)、穿刺针。在消毒区外扎止血带,使血管膨胀,铺洞巾,可根据需要可少量皮下注射 2%利多卡因进行局麻,用 19 G型号微插管穿刺针进行穿刺,见回血后送入引导丝 10 cm即可,退出穿刺针,沿引导丝插入扩张器和导管鞘,扩张皮肤及皮下组织至血管内,推进导管鞘,退出引导丝和扩张器,从导管鞘口置入双腔PICC导管,导管送入 10 cm后,嘱患者下颌贴近穿刺侧肩部,插管长度以测量的长度为准,用注射器在双侧管道上分别抽取回血,来检查管道回血是否通畅,然后用生理盐水脉冲式冲洗双侧管路,正压封管,在导管末端安装肝素帽(或输液接头),穿刺点以无菌透明敷料固定。

1.3 导管的维护

每周插管处换药 2次,用 0.5%碘伏消毒穿刺点及周围皮肤 3遍后,在用 75%洗必泰酒精消毒 3遍,消毒面积一定大于贴膜的大小,最后用 10 cm×12 cm贴膜妥善固定好导管,避免活动时牵动导管。每周更换 1次输液接头。

2 结 果

9例患者中 5例完成移植输液任务,正常拔管;2例患者由于发热,怀疑感染,遵医嘱拔出管路进行细菌培养,结果为阴性,排出 PICC管感染;1例患者不慎牵拉 PICC管,造成脱管;1例患者由于移植并发症死亡,终止管路的使用。置管时间 28～187 d。 9例患者中,出现静脉炎 1例,上臂静脉回流受阻 2例,其余无双腔 PICC管相关并发症。

3 讨 论

3.1 双腔 PICC管的优点

3.1.1 插管后进行 X射线拍摄有更清晰的图像,8 cm延长管,一次成型的连接器(单腔PICC置管前硅胶管与连接器是分开的),高强度硅胶材质,抗张力能力提高。PICC管的三向瓣膜降低返血和气栓形成的危险,提高安全性,无需使用肝素,无需使用导管夹,降低导管的受损几率,明显优于末端开口的锁骨下中心静脉管。

3.1.2 PICC管穿刺点在外周表浅静脉,故一次置管成功率较高。锁骨下静脉位置较深,有锁骨下动脉同行且靠近肺尖,很容易误入动脉和损伤肺尖造成血、气胸。国内文献报道血气胸发生率 3.42%[3]。这些并发症的出现往往影响患者移植的进行。因此PICC管在置管的安全性上优于锁骨下静脉置管。

3.1.3 利多卡因局麻后应用微插管穿刺针较细 19G(相当于 10ml注射器针头 1.1 mm粗细),患者对疼痛的耐受力较好[4],特别是对于一些血管条件不好,穿刺一次不成功的,对皮肤及皮下组织损伤较小。而普通的 PICC管穿刺针规格 14 G(相当于 20ml注射器针头 1.6mm粗细),穿刺针较粗,对皮肤及皮下组织损伤较大,患者对疼痛的耐受力较差。特别是对化疗后骨髓抑制和凝血功能障碍的患者易发生血肿。

3.1.4 三向瓣膜装置的双腔导管,其瓣膜环绕在导管末端上下交错排列,可进行不相容的,刺激性药物输注。

3.1.5 巴德 PICC管长度 45 cm的双腔 PICC导管两个管腔等速平均流速:266/266ml/h;55 cm长度的双腔导管平均流速 193/193m l/h。本组 9例患者在治疗过程中有时需要较快的流速,故所有患者均选用的是 45 cm长的PICC。

3.1.6 PICC双腔管置管时间长,可留置 1年;而 CVC双腔管留置时间 1个月左右,造血干细胞患者常常在移植 40 d左右拔除导管后[5],再进行单腔PICC管置管,以便继续治疗,这无形中给患者增加了痛苦。

3.1.7 国外文献报道,CVC距离呼吸道较近,易感染,感染率大约 2.8%～12.8%[6],PICC距离呼吸道远,不易感染,感染率为 0～7.1%[7]。本研究有 2例患者由于发热,抗菌素应用无效,为排除外源性感染,医师建议拔管并进行管道的培养,培养结果为阴性。2例患者拔出管道后,发热并没下降,1例患者发热 10 d后出现皮肤抗移植物宿主病(GVHD),而另 1例患者抗真菌治疗有效,最后诊断为真菌感染。

3.2 双腔PICC的缺点

3.2.1 外周血管静脉瓣多且比锁骨下静脉细,而双腔PICC管管径较粗,插管侧手臂静脉血液回流受到影响,当移植患者在进行大化疗时,每日输液量均在 4 000m l左右。本组有 2例患者在输液时出现置管侧手臂肿胀,但输液量减少或停止输液后会自行消退,因此,在进行插管前评估时,一定要考虑患者血管腔大小与导管管腔大小关系。建议患者插管前做一次上臂血管的 B超。

3.2.2 现有的双腔PICC管只对成人适用,对于需要移植儿童来说,由于外周血管细小,没有相应的 PICC双腔管适合患儿,而在移植治疗过程中,应用单腔 PICC管道输液是不能满足临床治疗任务的,这就需要建立另一静脉通路。

3.2.3 巴德双腔 PICC管无论是性能、材质还是柔软度都较其他品牌双腔 PICC管好,但造价较高,价格在 2 800多元,很多患者较难接受,而Arrow抗菌双腔 CVC管价格为700多元。

3.2.4 双腔CVC插管后常常进行管路与皮肤的缝合,目的防止管路脱落。PICC管不提倡管路的缝合,插管后应用透明贴膜固定即可,但双腔 PICC管同时连接两个输液器进行输液,由于地球的引力,管路下拉力较大,易脱管。本研究 1例患者在移植期间出汗较多,贴膜松动,下地解小便时脱管,因此,护士在给患者换药后贴膜固定管路时,露在插管处外端的管路固定时应与手反方向(向心方向),形成一个反S型固定。这样输液时就减小了向下的拉力。通过这 1例脱管教训,我们更改换药的方法,发现贴膜松动及时更换,做好患者置管后的健康宣教,后期的插管未再发生脱管现象。

[1] 东文霞,乔爱珍,李新华,等.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较[J].中华护理杂志,2003,38(1):31-33.

[2] 徐晓东,钱慧军,颜 霞,等.PICC应用于造血干细胞移植的研究[J].家庭护士,2007,5(4):1-3.

[3] 田景华.肿瘤患者中心静脉置管 PICC与 CVC的应用比较[J].职业与健康,2008,24(2):189-190.

[4] 田 宏,方 燕.利多卡因局麻在 PICC置管术中应用的效果评价[J].护理实践与研究,2008,5(24):26-28.

[5] 乔爱真,李新华,董淑华,等.骨髓移植病人锁骨下静脉导管内壁沉积物的观察[J].中华护理杂志,2003,38(8):631-632.

[6] 杜 斌.中心静脉插管相关性感染[J].中华医学杂志,2001,81(24):1536-1538.

[7] 金晓燕,么 莉,尚少梅,等.PICC置管后日常护理实施状况的调查与分析[J].中国护理管理 2009,9(2):19-21.