婴幼儿室间隔缺损伴肺动脉高压术后呼吸道管理

周 菁

(南京医科大学附属南京市儿童医院，江苏 南京 210008)

婴幼儿室间隔缺损伴肺动脉高压术后呼吸道管理

周 菁

(南京医科大学附属南京市儿童医院，江苏 南京 210008)

目的探讨婴幼儿室间隔缺损伴肺动脉高压患儿术后呼吸道护理。方法 155例患儿术后均给予呼吸机辅助呼吸，加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物，注意有效排痰及肺泡膨胀，严格掌握拔管指征及方法，确保顺利拔管。结果 148例患儿均一次拔管成功，其中11例发生肺部感染，3例发生肺不张等并发症，无死亡病例。结论 婴幼儿室间隔缺损伴肺动脉高压术后正确的呼吸道管理是减少并发症、降低死亡率、保证手术成功的重要环节。

婴幼儿;室间隔缺损伴肺动脉高压;术后呼吸道管理

随着心脏外科技术的不断发展与提高，越来越多的先天性心脏病病人选择在婴幼儿期手术治疗。婴幼儿体外循环术后呼吸障碍发生率高达67.4%，并可能成为致死的主要因素［1］，且术后呼吸系统的并发症也是直接影响手术预后的重要因素。因此，有效的使用机械通气加强呼吸道管理是提高先心病手术成功率与病人存活率的关键。现将我科收治的155例婴幼儿室间隔缺损伴肺动脉高压患儿的术后呼吸道管理的体会报道如下:

1 临床资料

2009年1 －4月我科共收治155例室间隔缺损伴肺动脉高压患儿，年龄11 d－3岁，体重2.8－14.5 kg。入院后完善各项检查和准备，择期在体外循环下行心内矫治术，术后常规带口插管入ICU监护，带机时间为4.5－62 h，148例均一次拔管成功，其中11例发生肺部感染，3例发生肺不张等并发症，无死亡病例，均顺利出院。

2 呼吸道护理

2.1 正确使用呼吸机 我科选用的呼吸机为P－B840和纽邦e－360，呼吸模式主要采用容量控制，通常在麻醉未清醒时给予辅助/控制通气(A/C)，清醒改同步间歇指令通气(SIMV)，根据病情给予呼气末正压(PEEP)以预防肺泡萎陷改善动脉血氧合，监测病人血气结果及循环状况，设定和调节呼吸机工作参数。呼吸频率为22－36次/min，潮气量(10 －15)ml·kg－1·次－1，进氧浓度(FiO2)40% －60%，PEEP 2－10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

2.2 气管插管的护理 患儿麻醉清醒后常常会出现烦躁、头部左右摇动等不合作现象而易造成意外脱管。给予丝绸胶布进行妥善固定气管插管，并标记插管深度，每班交接，经常听诊两肺呼吸音是否对称，术后常规行X胸片检查插管位置，如有松动及时给予重新固定。适当使用镇静剂，让患儿保持安静，降低耗氧量。另外要保持湿化壶的温度和湿度，防止呼吸回路干燥，同时经常清除呼吸回路积水器的积水，以免增加气道的阻力。

2.3 保持呼吸道的通畅 由于婴幼儿呼吸道管腔狭小，肺泡弹性差，体外循环后，肺毛细血管通透性增加，气道分泌物增多，所以要及时清除呼吸道分泌物，增加通气，防止肺炎、肺不张等呼吸系统并发症的发生。同时掌握正确的吸痰方法，控制吸痰负压，根据年龄选用柔软且粗细合适的吸痰管，避免造成气道黏膜损伤、肺泡萎陷，加重缺氧。因患儿都有不同程度的肺动脉高压，所以吸痰前要充分镇静，吸痰前后给纯氧约2 min，增加氧储备，使缺氧状况及时得到缓解，吸痰动作要轻柔，时间要短、不要反复多次吸痰。痰多、黏稠或肺不张者吸痰前要充分拍背叩击。根据年龄选择使用合适软枕垫在双肩下，保持气道通畅，减轻导管对咽后壁的压迫。吸痰过程中应注意观察痰液的颜色、性质、量、血氧饱和度、血压、心率等。吸痰前后听诊双肺呼吸音，掌握吸痰指征达到有效吸痰。

2.4 预防呼吸道感染 人工气道的建立，为细菌的侵入创造了条件，气道分泌物又是良好的培养基，护理操作中做到规范化洗手，使用一次性物品，吸痰时严格执行无菌操作，连续使用呼吸机72 h以上者，做痰培养加药敏试验;加强口腔护理，防误吸;合理使用抗生素。

2.5 营养支持 营养支持是患者能够撤机成功的基本条件［2］。机械通气患者多数会导致不同程度的营养不良，加上室间隔缺损伴肺高压的患儿多数营养状况欠佳，当营养不足时，机体就会分解肌肉来提供能量，引起呼吸肌肌力和功能下降［3］。因此，使用机械通气患者应给予足够的营养支持，必要时可实行肠外营养，纠正负氮平衡。带管时间超过24 h者在胃肠蠕动恢复后给予留置鼻饲管鼻饲牛奶，未恢复时给予肠外营养，输液泵控制下通过中心静脉输入营养液，营养液成分包括高糖、脂肪乳、氨基酸、电解质及微量元素。

2.6 维持水、电解质及酸碱平衡 水、电解质及酸碱平衡和足够的微量元素对呼吸肌功能发挥着重要作用。低钙、低镁可降低呼吸肌收缩力，因此，在呼吸机治疗期间应做好血生化的监测，维持酸碱平衡，纠正电解质紊乱。

2.7 掌握好撤机拔管的指征和拔管前后的处理 拔管指征:(1)患儿意识清醒，自主呼吸平稳，胸廓运动良好;(2)X线胸片示无肺炎、肺不张、肺实变等并发症;(3)血气分析正常。由于婴幼儿咽喉部黏膜下组织比较松弛，血管淋巴组织丰富，气管插管后易发生喉头水肿，所以在拔管前半小时静脉推注甲基强地松龙或地塞米松，拔除气管导管前，先吸净分泌物，并做好再次插管准备。拔管后要充分地翻身、拍背、吸痰，予沐舒坦雾化或爱全乐加普米克令舒雾化，两者可交替进行。

3 小结

婴幼儿缺乏主动配合能力，对经口插管的耐受性差，所以尽量采用鼻气管插管。鼻插管容易固定，较安全，不易引起恶心、流涎，对吞咽功能影响小，且有助于口腔护理。并勤听呼吸音，以确定插管位置，发现痰鸣音及时吸痰。频繁或定时吸痰可导致不必要的气管黏膜损伤，造成患儿不耐受和对抗，间隔时间视呼吸道分泌物多少而灵活掌握［4］。痰液黏稠者进行胸部物理治疗尤其重要，借助机械力量松动分泌物，经常翻身可减少分泌物滞留在肺低垂部位。机械通气者可因为应激激素释放增加而明显干扰代谢，且通过细胞因子介导，引起明显蛋白质代谢异常和负氮平衡，营养支持是患者能够撤机成功的基本条件。正确的呼吸道管理，是减少并发症，降低死亡率，保证手术成功的重要环节。

［1］ 孟 旭，李宝田.心胸外科围术期处理手册［M］.北京:人民军医出版社，1999∶250.

［2］ 黎放红，卢海涛.10例长期依赖呼吸机脱机患者的护理［J］.岭南心血管病杂志，2006，12(1)∶73 －74.

［3］ 宋志芳.现代呼吸机治疗学［M］.北京:人民军医出版社，1999∶200－205.

［4］ 牛延艳，牛 琼，冯 刚，等.先天性心脏病术后气管插管的护理［J］.家庭护士，2008，7∶1 181 －1 202.

R473.72

B

1003—6350(2010)09—138—02

周 菁(1971—)，女，浙江省龙泉市人，主管护师。

2009－12－21)

·护 理·