脐旁皮瓣移植在显微外科临床应用中的护理体会

黄 敏，温桂芬，麦培凤，唐 琼，曾 琳，高永玲

(深圳市人民医院手显微血管外科暨南大学第二临床医学院，广东 深圳 518020)

脐旁皮瓣移植在显微外科临床应用中的护理体会

黄 敏，温桂芬*，麦培凤，唐 琼，曾 琳，高永玲

(深圳市人民医院手显微血管外科暨南大学第二临床医学院，广东 深圳 518020)

目的探讨脐旁皮瓣移植修复显微外科病人四肢皮肤软组织缺损的临床护理方法。方法对48例脐旁皮瓣移植修复四肢软组织缺损的患者术前、术后进行认真的全面观察及护理，并及时辅肋康复训练。结果 48例中2例坏死，其余全部成活，皮瓣质地良好，部分皮瓣较臃肿，行皮瓣修整后外形满意。结论 脐旁皮瓣游离移植是修复四肢大面积皮肤软组织缺损合并骨、关节、肌腱外露创面的有效方法。而正确的临床护理方法在其中起重要的关键作用。

脐旁皮瓣;移植;组织缺损;护理

*通讯作者:温桂芬，E－maill:wf13921@163.com

对合并骨关节、肌腱等重要组织外露的四肢大面积皮肤软组织缺损，如何有效地修复缺损组织，覆盖创面，最大限度地恢复肢体功能，一直是显微外科面临的重要问题。我科1993年至2008年采用脐旁皮瓣移植修复四肢软组织缺损48例，取得了满意的效果，现将其临床治疗护理工作总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男41例，女7例，年龄6－45岁。移植皮瓣面积最大22 cm×16 cm，最小12 cm×6 cm。急诊皮瓣15例，急诊延迟皮瓣20例，择期皮瓣13例。损伤原因:机器轧伤或创伤瘢痕20例，皮肤碾压性撕脱伤5例，重物压伤4例，刀砍伤4例，车祸伤9例，巨大血管瘤切除创面3例，烧伤疤痕3例。修复部位:手部25例，前臂7例，小腿8例，足部8例。

1.2 治疗方法 均在硬膜外麻或全身麻醉下手术。单一皮瓣33例;与对侧背阔肌皮瓣同时切取2例;与其他皮瓣组合移植4例;与人工血管移植联合应用2例;与自体骨移植同时进行3例;与外固定支架联合应用4例。皮瓣部分削薄13例。

2 结果

48例皮瓣中32例完全成活。2例皮瓣坏死。随访1－3年，皮瓣质地、色泽、外形良好，血运正常。13例皮瓣术后较臃肿，二期行皮瓣修薄整形术后外形满意。修复足部创面未见溃疡发生［1］。

3 临床护理

3.1 术前护理

3.1.1 纠正休克，观察生命体征 交通意外或重物压伤等往往会造成合并其他脏器器官损伤。要及时补充血容量，纠正休克，修复重要器官损伤(以首先抢救生命为原则)才能进行显微技术修复。本组3例因创伤严重，伤口活动性出血而至血压下降等早期休克症状，经静脉输入中分子右旋糖酐、平衡液、输血等扩休克处理后，全身症状明显改善及血压回升。应定时观察生命体征变化或进行床边心电监护、生命体征等各项指标，患者要足以耐受较长时间手术才能进行手术。

3.1.2 观察患肢血运及创面初步处理 仔细观察肢端有无变冷、皮肤颜色有否苍白、动脉搏动情况等并做好详细记录。对开放性伤口做局部加压包扎止血，不可轻易结扎、钳夹，尽可能避免动脉再次损伤［2］。上止血带时切记记录开始时间，每次持续时间不能超过1 h，每小时应松开5－10 min。对血管损伤合并骨折移位，应用夹板简单固定，防止再次移位、扭曲等情况发生。

3.1.3 心理护理 往往患者会担心手术成败及术后恢复效果而产生不同程度焦虑，个别患者更因经济方面等原因而患得患失，担心手术失败而“人财两空”。在病情许可的情况下，护士要尽可能做好详细的解释工作，给予患者安慰，让患者了解手术方法、时间、预后等。并告诉他们我科的技术力量，如条件许可，可请本科同类患者向他们作介绍，以增加他们的自信心而配合治疗。

3.1.4 完善必要的各项术前检查及准备 抽血做血常规、凝血四项、配血、手部X光片等。此外，供区术前进行血管多普勒检查，了解血管血流信号及血管走向，为手术提供依据。

3.1.5 皮肤准备 本组急诊皮瓣8例、延期或择期皮瓣25例。急诊病例的皮肤准备，患肢创面进行初步清洁、消毒、无菌敷料覆盖包扎或夹板外固定。对骨折或骨缺损部位要防止移位、扭转，出血部位不可轻易钳夹或结扎;防止人为的加重损伤。游离脐旁皮瓣供区，认真清洗、75%乙醇消毒，禁用有色消毒液，以免影响术后移植皮瓣的血运观察。慢性感染创面，术前对创面定时换药，创面分泌物进行细菌培养，根据检验结果选择合适的抗生素，为手术创造良好的基础条件。本组8例慢性感染病例术前平均使用抗生素5－7 d。

3.2 术后观察及护理

3.2.1 一般措施 病室宜安静、空气新鲜，病房每日用紫外线或空气净化消毒机定时消毒1－2次。室内严禁吸烟，否则会造成血管痉挛、栓塞，甚至手术失败。要将此危害性告诉患者及家属，以取得他们的配合。温度变化太大对血管影响也很大，防止室温过高或过低，病室温度最好控制在23℃ －25℃，过低会致血管痉挛，而过高会加重肿胀，局部易充血而影响血液循环。

3.2.2 全身情况的观察及护理 车祸或重压所致创伤，肢体常有挤压，创面较大，注意警惕早期休克的发生，加强对全身情况的观察尤其重要。(1)全麻未清醒时床边心电监护仪监测生命体征。及时补充血容量，禁用血管升压药或使用对血管有刺激性的药物。(2)准确及时用药及观察用药副作用。患者术后常规给予抗感染、抗痉挛及抗凝治疗。要保证用药及时、准确。术后3 d给予适当镇痛治疗，对减少因疼痛而诱发痉挛的发生有重要意义。术中、术后大量使用解痉及抗凝药物，应注意观察有无便血、血尿、鼻衄，鼻衄者经减量及停用抗凝药后症状好转。

3.2.3 局部观察及护理 与其他皮瓣组合移植或与人工血管联合移植时应分别对两个皮瓣及患肢进行观察及记录，因为它们分别来源于不同血供。(1)患肢用软枕垫高患肢与心脏成15°。过高会影响移植组织的血液供应，过低会影响静脉回流，可致皮瓣组织肿胀。术后3 d尽量减少搬动，如位置不当会使吻合血管扭曲或受压，影响血液循环。术中修复神经、肌腱的应用石膏托外固定，要注意观察石膏固定松紧度。患肢要注意保温，局部用鹅颈灯照射，光源与皮瓣距离约30－50 cm［3］。(2)皮瓣颜色观察是临床容易观察的客观指标［4］。观察时应排除外在条件影响，如光线、皮肤色紫，脐旁皮瓣肤色稍白，要注意鉴别，避免有色消毒剂对皮瓣颜色的影响。(3)皮肤温度监测:皮肤温度是毛细血管床内血液循环好坏的重要指标。术后3 d皮瓣容易引起血管危象，每小时监测一次。测量时应做到定时间、定部位、定压力。鹅颈灯应关闭1－2 min后测量，先测患侧，再测健侧，避免不必要的误差。本组4例术后12 h及24 h出现皮温下降及颜色苍白，经及时报告进行解痉、手术探查等处理后血管危象解除。(4)毛细血管充盈度观察。正常毛细血管充盈度为1－2 s，如为动脉供血不足，表现为花白或压迫后无褪色，毛细血管充盈时间延长，颜色青紫，则为静脉回流障碍，发现异常及时报告医生处理。

3.3 术后康复指导及训练

术后一周皮瓣成活后，开始训练患肢功能，蜡疗、TDP灯烤及CPM(手指关节被动运动仪)配合训练。可促进皮瓣消炎消肿、防止肌腱粘连、关节僵硬。方法应循序渐进、准确，以患者耐受为准。教会患者训练及保护皮瓣方法，防止烫伤及冻伤。7例皮瓣术后较臃肿，二期行皮瓣修薄整形术后外形满意。随诊6个月－2年，修复肢体得以保留并恢复手部握、伸、屈及对掌功能。

4 讨论

脐旁皮瓣的特点是可切取面积大，血管蒂长、血管口径粗，解剖恒定、血供丰富;供区在躯干，部位隐蔽，多可拉拢缝合而不用植皮;患者体位舒适，皮瓣质量好，富有弹性;远期并发症少。这些特点显示脐旁皮瓣适于用来修复四肢大面积的皮肤软组织缺损。与四肢供区皮瓣相比，它有不损伤肢体主干血管，对功能及外观影响小，患者容易接受等优点。

同时由于此皮瓣的面积大、血管蒂长的特点，对临床护理工作要求更高，术后为防止血管蒂受压及扭转，患肢应妥善放置，术后一周尽可能少搬动患者。本组4例发生血管危象，经护理人员细心观察，及时发现报告处理，皮瓣得以存活。而术后功能康复训练更与患肢功能恢复程度密切相关。因此，患者的手术成功与正确严密的护理工作息息相关。

［1］ 傅小宽，庄永青，李小军，等.脐旁皮瓣移植修复四肢软组织缺损［J］.广东医学，2004，25(7)∶813－815.

［2］ 温桂芬，谢瑞英，麦培凤，等.游离组织瓣移植与外固定器固定修复下肢严重创伤的临床观察及护理［J］.护理学杂志，2006，21(8)∶22 －23.

［3］ 温桂芬，郑 妍，高永玲，等.手背U－I型蒂岛状皮瓣的临床观察及护理［J］.广东医学，2004，25(6)∶735 －736.

［4］ 裴国献，王树寰，钟世镇.显微手外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，1999∶84 －99.

R473.6

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1003—6350(2010)09—136—02

黄 敏(1967—)，女，广西籍，主管护师。

2010－01－06)

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