Pilon 骨折术后踝关节功能障碍原因分析

何 磊，田 辉，张 峥

(新疆伊犁州奎屯医院，新疆 奎屯 833200)

Pilon 骨折术后踝关节功能障碍原因分析

何 磊，田 辉，张 峥

(新疆伊犁州奎屯医院，新疆 奎屯 833200)

目的分析Pilon骨折术后踝关节功能障碍的原因。方法 回顾性分析1998年5月至2008年5月我院收治的32例Pilon骨折术后患者的临床资料，探讨其中16例踝关节功能障碍的原因。结果 32例随访1－3年，平均21个月，骨折全部愈合。采用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统，优10例，良13例，可5例，差4例，优良率71.87%。其中16例患者存在不同程度的踝关节功能障碍。结论 Pilon骨折多为粉碎性，骨与关节软骨受到多重损伤，骨折复位不良，关节面不平整;踝部关节及周围软组织合并伤严重而广泛;外踝及腓骨复位不良，忽视韧带损伤的修复，距骨踝穴内移位;踝部骨与关节、软组织的感染，关节内外形成炎性瘢痕;外固定时间过长，忽视康复治疗的重要性是导致踝关节功能障碍的主要原因。

踝关节;功能障碍;Pilon骨折

Pilon骨折是关节内骨折中较难治疗的一种创伤，不仅因其本身为胫骨干骺端的粉碎性骨折，使踝关节特别是胫骨负重面产生不同程度的碎裂，而且其并发症和合并症的发病率亦很高。笔者对我院自1998年以来实行治疗的38例Pilon骨折患者进行了随访，有完整资料的32例，其中16例患者存在不同程度的踝关节功能障碍，报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例全部为1998年5月至2008年5月收治的单侧胫骨Pilon骨折患者。男20例，女12例;年龄12－62岁，平均32岁。开放性骨折5例，闭合性骨折27例。高处坠落伤13例，车祸伤15例，重物砸伤4例。参照Ruedi－Allgower分型［1］:Ⅰ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型14例。其中骨折线在下胫腓联合以上14例，在下胫腓联合以下18例。伴有腓骨骨折26例，合并距骨骨折2例，同侧跟骨骨折3例，对侧股骨骨折1例。

1.2 手术方法 全组切开复位内固定治疗组19例，根据AO内固定原则，对胫腓骨传统的切开复位，充分显露骨折，解剖钢板支持内固定。有限内固定与外固定治疗组13例，在保护骨与组织活力的前提下显露骨折，对骨折实行有限切开内固定与外固定，其中有限切开内固定配合石膏外固定10例，有限外固定结合T型外固定支架固定胫骨与距骨3例，同时对开放复位后胫骨干骺端有严重骨缺损的行自体髂骨或异体骨植骨20例。合并伤的处理:对2例距骨骨折行切开复位可吸收螺钉内固定;2例跟骨骨折行切开复位跟骨钛板内固定;1例股骨骨折行绞锁钉内固定。

2 结果

32例随访1－3年，平均21个月，根据 Mazur等［2］制定的踝关节症状与功能评分系统，优10例，良13例，可5例，差4例，优良率71.87%。其中16例踝关节出现不同程度的踝关节功能障碍。

3 讨论

随着如今交通、建筑业等迅速发展，高能量损伤所致的波及负重关节面和干骺端的Pilon骨折发生率日趋增多，临床上处理较为棘手，并发症多，病废率高，是当前最富有挑战性的医学难题之一。人们在一直探索疗效确切的治疗方法，但骨折术后踝关节功能受限的发生率依然居高不下，究其原因，我们认为主要有以下几个方面:

(1)Pilon骨折多为粉碎性，骨与关节软骨受到多重损伤，骨折复位不良，关节面不平整。Pilon骨折的特征是涉及胫骨远端踝关节内面上干骺端骨折，有不同程度的嵌插;呈粉碎、不稳定性，关节软骨损伤、关节表面可涉及内、外、后踝骨;75% －85%的Pilon骨折可伴有腓骨骨折［3］。其关节功能恢复程度通常与骨折复位的精确程度成正比。Pilon骨折时，易发生严重粉碎性骨折，骨片大小不等，有骨质塌陷，对于开放性骨折甚至有骨缺损。加上小腿肌力的拉力作用，骨折易产生移位，骨折碎块翻转，给复位和内固定带来极大的困难，尤其是Ⅲ型骨折，关节面往往难以达到解剖复位，骨折复位不良，其中两例开放性粉碎性骨折，精确复位后仍有骨质缺损，这可能与损伤瞬间游离骨折块、经开放伤口部分丢失体外、骨折块被压缩有关。这种严重的关节内骨折，骨折块与周围组织相连少，多成游离状，复位后骨与软骨愈合进程将会受到血供不足的影响，由此可见，关节内纤维肉芽组织生长和充填，骨折复位不良，关节面不平整，创伤性改变是踝关节功能受限的首要原因。

(2)踝部关节及周围软组织合并伤严重而广泛。软组织损伤不仅是造成治疗困难的原因，而且是影响疗效的主要因素［4］，本组病例术前胫骨远端及踝部高度肿胀，皮下广泛瘀血，张力性水泡，甚至出现骨筋膜间室综合征。Varela等［5］报道Pilon骨折后水泡的发生率为29.4%。本组有11例出现张力性水泡，所有手术均延迟到水泡消失表皮愈合后进行。其中也见肌肉挫伤，关节腔内瘀血及凝血块，关节囊解剖不清，有3例水泡消失时间较长者，肉芽组织出现，血肿机化，骨端吸收手术操作较为困难，很难解剖复位，这些损伤的软组织在修复过程中易瘢痕化和粘连，加上骨折愈合又有纤维组织和骨痂形成，阻碍了踝关节的伸屈活动，且愈合后的韧带关节囊与踝关节周围发生广泛粘连和挛缩是导致踝关节功能受限的又一原因。

(3)外踝及腓骨复位不良，忽视韧带损伤的修复，使距骨踝穴内移位。外踝及腓骨复位不良对踝关节功能影响甚大，Sarksian［6］指出腓骨骨折遗留有短缩或旋转移位，腓骨的支持作用减弱，距骨可发生过多的旋转或变位，这样可导致胫距接触面积及压力的改变。胫距接触面积越小，接触局部的压力就越大，最终导致载荷传导紊乱，这是晚期发生创伤性关节炎的主要原因。三角韧带损伤尤其是其深支的损伤，对踝关节的稳定性起到关键的作用，它可以防止距骨向外侧脱位和旋转。如果只修复三角韧带，术后用管形石膏，距骨仍可发生向外移位、如果只固定腓骨，三角韧带断端可能嵌于内踝于距骨之间，仍可发生晚期移位。本组5例外踝或腓骨未达到解剖复位者，有发生踝关节退行性改变;4例无内踝骨折术后关节疼痛者，核磁共振证实三角韧带损伤，踝关节已出现不稳定。可见外踝或腓骨复位不良，忽视术前对软组织损伤的评定，造成距骨脱位旋转，踝关节不稳定是导致踝关节功能受限的又一原因。

(4)踝部骨与关节、软组织的感染，使关节内外形成炎性瘢痕。Pilon骨折一旦发生手术创伤感染，势必波及整个关节。感染的发生与骨折部位软组织包裹少、开放性损伤清创不够、手术时机选择、局部渗出较多、创面不干燥及皮肤条件较差、手术创伤、切开缝合张力过大等因素有关。同时内固定或外固定架的存在影响骨折部位的血液循环，大大增加了感染的机会。本组12例创口感染，其中2例创口深部感染，经扩创引流换药抗炎治疗后创口未愈合，不得不取出内固定，长腿石膏固定3月后愈合，但可见踝关节僵硬，小腿皮肤瘢痕挛缩，肌肉严重萎缩，可见各种因素引起的踝部感染炎性瘢痕愈合是导致踝关节功能受限的另一种原因。

(5)外固定时间过长，忽视康复治疗的重要性。在伤口愈合过程中，早期行踝关节功能锻炼，特别是借助关节功能练习器Cpm进行连续被动活动，可以维持和增加关节活动度，减轻肿胀，防止粘连、挛缩和僵硬。本组23例术后均行管行石膏外固定，其固定时间均在45 d以上，有的患者畏惧疼痛未能按照训练计划早期实施下肢石膏内肌肉收缩功能锻炼;有的患者术后来院时间过晚，肢体与关节制动远远超过医嘱的期限。3例外固定架固定的患者均为按时来院复查，未放开万向关节，活动踝关节;有4例有限内固定患者早期下地活动，出现内固定松动和骨折再移位，残余关节不稳和轴向对线不良，延长了内固定的时间，由此形成的关节周围组织粘连与肌肉废用性萎缩，忽视术后康复治疗是导致踝关节功能受限的共同原因所在。

综上所述，Pilon骨折处理棘手，尤其是术后踝关节功能受限，成为人们关注的问题。我们认为积极的行软组织损伤的评估，必要时行踝关节核磁共振检查以了解韧带损伤情况;选择合适的手术时机减少感染的发生机会;选择合适的手术方式及固定材料以达到骨折精确复位，常规行C臂下透视以了解关节面是否平整、下胫腓间隙是否正常、距骨在踝穴内的位置是否存在脱位;术后用外固定托固定，病人进行一定程度的关节活动，这样有利于骨的营养及踝穴的模压，降低晚期创伤性关节炎的发生率［7］。早期功能锻炼以及对患者进行康复治疗教育，以达到最大程度的恢复踝关节功能，减少伤残率是临床骨科的共同目标。

［1］ Ruedi TP，Allgowe M.The operative treatment of intra－ articular fracoptures of the lower end of the tibia［J］.Clin Orth，1979，138∶105.

［2］ Mazur JM，Schwartz E，Simon.Ankle arthrodesis:long－ trem follow－ up with gait analysis［J］.JB，1979，61∶964.

［3］ Bartlett CS，D’Atoma MJ.Weiner LS.Fractures of the tibial Pilon［M］//Btouner BD，JupiterJB，Levine AM，et al.skeletal.Teauma.V;lz.Ind.ed.Philadelphia:W.B.Saunders，1998∶2 295 －2 325.

［4］ 卢 军，陈 辉，李永刚，等.延期切口复位内固定治疗胫骨Pilon骨折［J］. 中华骨科杂志，2004，24(1)∶42.

［5］ Varela CD，Vaughan TK，Carr JB，et al.Fracture blisters:clinical ang pathological aspects［J］.JOrthop Trauma，1993，7∶417.

［6］ Sarkissian J.Closed treatment of ankei fractures of250 cases［J］.J Trauma，1976，16∶323.

［7］ 张 波，黄 雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2001，21(7)∶403.

R683.42

A

1003—6350(2010)09—062—02

何 磊(1977— )，男，新疆籍，主治医师，学士。

2009－12－09)

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