胰腺假性囊肿超声内镜下经胃穿刺内引流1例的护理

王 玮

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016)

胰腺假性囊肿是常见的胰腺囊性损害,由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺创伤、胰管阻塞等引起[1],为局限化富含胰酶的液体积聚,有完整的非上皮性包膜包裹。胰腺假性囊肿在急性胰腺炎中发生率为7%～15%,在慢性胰腺炎中为25%[2]。持续存在的胰腺假性囊肿可致感染、脓肿形成、侵蚀周边血管引起出血、破入邻近脏器或消化道、压迫邻近器官等严重并发症[2]。超声内镜(endoscopic ultrasound,EUS)引导下经胃行胰腺假性囊肿穿刺内引流是近10年来治疗胰腺假性囊肿的新技术,具有危险性小、并发症少、复发率低等优点。2009年3月7日,本院消化内科对1例胰腺假性囊肿患者在 EUS引导下经胃壁穿刺,并置入支架,将囊液引流至消化道,使囊肿在短时间内消退,现将护理报告如下。

1 病例简介

患者,女,61岁,急性胰腺炎术后10月,近5月反复中上腹疼痛,有严重腹胀感,于2009年2月26日入院。上腹部可扪及约10 cm×15 cm大包块、质软,CT检查示胰腺体尾部假性囊肿,约8.4 cm×15.5 cm大,确诊急性胰腺炎术后并发胰腺假性囊肿。入院第9天,在EUS引导下行胰腺假性囊肿穿刺内引流术,当日患者腹胀明显缓解,次日复查B超示胰尾部假性囊肿占位约5.89 cm×2.37 cm,引流术后第9天复查CT显示囊肿5.70 cm×2.00 cm,较引流前缩小＞50%,引流术后第10天患者上腹疼痛、饱胀不适消失出院。支架放置1月后复查CT显示囊肿较前缩小,3月后复查EUS,确定囊肿消退后取出支架。

2 护 理

2.1 引流术前护理

2.1.1 心理护理 良好的心理准备是保证治疗顺利的重要条件。由于EUS引导下胰腺假性囊肿穿刺引流术是近年来开展的新技术,患者及家属对此缺乏了解,对于选择传统手术还是引流术拿捏不定,产生焦虑、恐惧心理,既担心不能耐受传统手术治疗,又担心引流治疗的效果。因此,耐心向患者及家属介绍经胃穿刺内引流术的意义、操作步骤及该项技术的优点,说明引流术后注意事项和配合要点,以增强患者信心,消除紧张、恐惧情绪,积极配合治疗。

2.1.2 患者评估及准备 全面评估病情、严格掌握适应证是治疗成功的关键。评估患者生命体征、重要器官功能,了解血常规、凝血功能、B超或CT检查结果,询问患者有无烟酒嗜好,本例患者体温37°C,脉搏 92 次/min,呼吸 20 次/min,血压101/83 mm Hg,血常规正常,血淀粉酶220 U/L,脂肪酶476 U/L,血钙2.02mmol/L,谷氨酰氨转移酶82.4 U/L;医患双方签署知情同意书;嘱患者引流术前禁食8 h、禁水6 h,使胃排空,遵医嘱予左氧氟沙星预防抗炎,建立静脉通道。

2.2 引流术中护理 协助患者取左侧屈膝卧位,面向操作者,松开衣领和裤带,取下义齿,放好口垫,给予鼻导管3 L/min吸氧;密切观察患者呼吸、心率、血压、意识、瞳孔、面色及血氧饱和度的变化,发现异常立即报告医生并配合处理;遵医嘱静脉注射东莨菪碱20 m g后再缓慢静脉注射盐酸哌替啶50 mg,待患者全身肌肉松弛、不能应答、吞咽动作消失,协助医生行EUS下经胃穿刺引流。本例患者内镜下见胃体下段后壁外压性隆起,表面光滑,内镜超声见胃腔外一无回声团,约6 cm×8 cm,内部未见分隔,无回声团部分边缘和胃壁紧邻,选择最近处在EUS引导下应用19G穿刺针穿刺入囊腔内,针道内放置斑马导丝至囊腔,其头端盘旋于囊腔内约3圈,退出穿刺针,沿导丝应用针状刀扩张穿刺处,再分别应用6 Fr、7 Fr、8 Fr扩张器扩张后,再用3 cm×8 mm柱状气囊扩张穿刺处,扩张后见大量囊液溢入胃腔,再予负压吸引,吸引出较清亮囊液约20 m l送检,最后在导丝引导下置入10 Fr双猪尾支架,一段入囊腔,另一端在胃腔,将囊液引流至胃内。整个治疗过程顺利,患者生命体征平稳。

2.3 引流术后护理

2.3.1 体位和营养 嘱患者24 h内卧床休息,采取右侧半卧位,有利于囊液引流;24 h后下床活动,以增加腹压,促进内引流及恢复肠蠕动。禁食24 h,24 h后可进食无脂流质,3 d后逐渐过渡到低脂半流质,禁食期间给予静脉营养支持,以满足机体营养需要[3]。本例患者因并发感染,禁食4 d后由无脂流质逐渐过渡到低脂半流质,进食后无腹胀 、腹痛 。

2.3.2 常见并发症护理 引流术后可发生穿孔、出血、感染等并发症。穿孔是主要并发症,常发生于囊肿腔同消化道管壁间有距离时,穿孔后假性囊肿内液体流入后腹膜腔,引发急性腹膜炎[2]。采用球囊扩张技术后的出血发生率低于外科手术切开术,但若黏膜下血管明显,扩张时仍有可能撕裂[2]。感染为常见并发症,当胃肠腔同假性囊肿间建立通道后,细菌将不可避免地进入假性囊肿腔内[2],诱发感染的发生。护理上密切观察患者有无腹胀、腹痛、呕血、黑便等症状,每 30 min监测血压、脉搏 1次,每 6 h测体温1次[3,4],定期复查血常规及血生化指标。本例患者术后无腹胀、腹痛、呕血、黑便发生,引流术后第 1天体温38.3°C,血白细胞1.3×109/L,B超检查示胆囊周边有0.92 cm的液性暗区,考虑腹腔渗液继发感染,遵医嘱给予舒普深及左氧氟沙星治疗,并按发热护理常规护理,3 d后体温降至正常。

2.4 出院指导 嘱患者注意休息,进食易消化、低脂饮食,少量多餐;遵医嘱服用胃酸抑制剂及抗生素2周;4～6周复查CT,如假性囊肿消失或缩小,在内镜下取出猪尾型支架。

3 小 结

EUS引导下经胃穿刺内引流术治疗胰腺假性囊肿,护理要点是引流术前充分评估患者,做好心理护理及相关准备;实施引流术时密切观察病情变化,配合医生操作;引流术后给予患者正确的卧位及营养支持,按医嘱用药,加强并发症的观察及护理,做好患者的出院指导。

[1]周志云.治疗性经内镜逆行胰胆管造影术后并发急性胰腺炎的护理[J].护理研究,2008,22(3A):628-629.

[2]赵航,李兆申.超声内镜引导下胰腺假性囊肿引流[J].中国临床医学,2005,12(2):360-362.

[3]王梅,李冬梅.急性重症胰腺炎全胃肠外营养治疗的护理[J].家庭护士,2006,4(6B):28-29.

[4]叶晓芬,金震东,李兆申.超声内镜引导下胰腺穿刺活检的现状[J].世界华人消化杂志,2001,9(3):3.