一例血管内超声在左主干病变经冠脉介入治疗术中的应用

王静 颜琼 王霞 雷秀兰

(南昌大学第一附属医院心血管介入室,江西南昌330000)

冠状动脉造影(Coronary arteriography,CAG)目测法被认为是冠心病诊断的金标准,但其对病变血管腔的实际情况不能精确了解,由于受投照体位的限制,对开口及分叉病变,由于血管的重叠而无法分辨清楚。血管内超声(Intravascular ultrasound,IVUS)是利用安装在心导管尖端的微型超声探头,由血管内探测管腔大小和管壁结构的介入性超声诊断技术[1]已成为冠心病诊断和治疗的重要影像学手段,判断粥样硬化斑块稳定性,准确测定冠状动脉狭窄程度,指导经皮冠脉介入治疗,并成为评价介入治疗效果新的“金标准”,进一步使冠脉支架置入得到优化。现将1例血管内超声在左主干病变经冠脉介入治疗术中应用的体会报告如下。

1 病例介绍

患者,男,61岁。因反复头晕,胸闷6月,消瘦,乏力1月入院。心电图示:窦性心率,部分导联ST段下斜行压低,门诊诊断为冠心病。3 d后经右股动脉穿刺行冠脉造影示:右冠状动脉多处狭窄,近中段90%狭窄,中远段85%狭窄,右主干开口处70%狭窄,前降支中段80%狭窄,经冠脉球囊扩张后在右冠状动脉中远段病变处放置一3.0 mm×9 mm药物支架。

2 治疗与护理

2.1 仪器 由Volcano公司生产的采用机械旋转探测器技术的全数字式血管内超声仪,探头频率为40 MHz,由驱动马达旋转微型超声换能器进行360°旋转并发射高频率超声波进行冠脉横断面扫描。

2.2 护理配合 从连接病人监护仪的ECG输出端提出一个心电信号到主机背面的ECG输入端,开机自检后录入病人信息,把病人连接盒挂到安全的吊钩上,或用无菌塑料机罩套住后,在导管接口处开一小孔,放到操作台适当位置,连接超声导管。安慰病人,做好心理护理.嘱病人积极配合手术。

2.3 手术方法 在局麻下,选择右股动脉行Seldinger穿刺术,按Jukins法进行左右冠状动脉造影。为了取得较好的造影图像,选择多个合适角度的投照体位,明确病变后,将靶病变血管(LAD)予以6F指引导管,送Runthrough微导丝通过病变,进行标准的PTCA,并于PTCA成功后随即在“犯罪病变”(LAD中段)处置入药物支架2.75 mm×29 mm一枚,在PTCA术前和支架置入后即刻进行超声采集图像,血管内超声导管入路方式同PTCA,即在DSA和超声引导状态下,将超声探头送至靶病变远端1 cm以上,然后通过自动或手动回撤超声导管,获得冠脉声像图,回撤速度为0.5 cm/s,同时记录在录像带上供脱机分析,另外同步记录目测冠脉造影结果,进行对比分析。本病例经IVUS指导下支架贴壁良好,无残余狭窄,TIMI血流达3级。

3 血管内超声在左主干病变中的作用

在介入治疗过程中对靶病变的判断是进行介入治疗的基础,冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准,但它只显示管腔的轮廓,有相当高比例(89%)的患者冠脉造影正常,而通过IVUS发现左主干病变。某些情况冠状动脉造影评估左主干病变严重程度有困难,如左主干较短或左主干远端血管分叉处掩盖此处病变,而IVUS可准确测定左主干狭窄程度。本病例左主干(LA)开口70%狭窄,前降支(LAD)中段80%狭窄。左冠行IVUS,测量LAD中段最小管腔面积2.0 mm,斑块负荷81.4%。

4 血管内超声成像效果与冠脉造影比较

冠状动脉造影有低估血管狭窄程度的局限性。IVUS指导支架成功置入标准[2]:支架完全扩张,对称,支架放置处最大管腔面积与参照节段管腔面积近似,支架与血管壁之间无回声间隙。在支架置入后,血管内超声检查是对血管壁360°横截面扫描成像,可显示血管的细微解剖结构[3],比冠脉造影更能准确判断置入支架前血管内病变的程度和范围。术者能更好地选择支架的直径和长度,使支架和血管匹配得更好,病变被覆盖得更完全。本组病例置入支架后冠脉造影结果理想的情况下,经IVUS评价发现部分支架贴壁不良和支架扩张不对称,再经IVUS指导支架置入使支架贴壁程度释放后即刻的支架截面积较CAG指导下显著改善。Colombo[2]等和Fitzgerald等[4]先后证明了IVUS指导支架置入的安全性。

5 并发症的观察

研究结果显示,血管内超声检查存在1%～3%[5]的并发症。主要有血管痉挛、急性闭塞、栓塞、夹层和血栓形成。IVUS用于指导治疗时并发症高于其用于诊断,这可能与治疗时超声导管反复通过病变,加重了对病变部位的刺激和损伤有关。在检测过程中护士必须密切监测心电图变化,根据心律失常类型准备好相对应的药物。认真听取患者有无胸闷、胸痛主诉,术前备好硝酸甘油,用生理盐水稀释至 100 μ g/ml,如出现冠脉痉挛,立即由术者从指引导管直接注射硝酸甘油。本病例术中发生一过性冠状动脉痉挛,经注射硝酸甘油后立即解除,未见严重并发症如夹层或血管闭塞发生。

6 讨论

冠状动脉造影一直被作为评价冠状动脉粥样硬化的标准,可病理检查却发现造影正常的血管常有粥样斑块,但CAG对病变血管的狭窄程度容易出现低估现象,然而同是有经验的不同判断人会得出不同的判断结果,甚至同一结果判断人对同一狭窄在不同时间作出的判断结果也会有所不同。血管内超声弥补了冠状动脉造影的不足,是无创性超声检查技术与有创导管技术相结合的新诊疗方法,可精确测量血管管腔的狭窄程度,狭窄长度,判断管壁病变的程度,指导支架的选择,被认为是评价介入治疗新的“金标准”。血管内超声可提供高质量的血管横截面积显示斑块的大小构成,Kiemeueij等[6]用IVUS认为:大多数支架放置系统放入后支架都不处于最佳状态,需用低顺应性的高压大尺寸的气囊才能使之充分扩张。CAG显示冠脉病变全貌,而IVUS只能对某段病变血管进行精确测量,故两种技术应该互补,从而达到全面评价冠脉的目的。

[1]Nissan SE,Yuck P.Intravascularultrasound novel pathophysiological insights and current clinical application[J].Circulation,2001,103(4):604-611.

[2]Colmbo A,Hall P,Nakamura S,et al,Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascularultrasound guidance[J].Circulation,1995,91(6):166-1688.

[3]陈玉国,徐峰,张运.血管内超声在冠心病介入诊断手术治疗中应用的研究现状[J].中华超声影像学杂志,2005,14(2):951.

[4]Fitzgerald PJ,Oshima A,Hayase M,et al.Final results of the Can Routine UIrtasound influence Stent Expansion(CRUISE)study[J].circulation,2000,102(5):523-530.

[5]倪祝华,杨新春,王乐丰,等.血管内超声显像在冠心病支架植入术中的应用[J].中国介入影像与治疗学,2007,4(1):1-7.

[6]Kiemeueij F,Laarman G,Slagboom T,et al.Mode of deploy ment of coronary Palmaz Schetz stents after implantation with the stent delivery sy stem an intravascular ultrasound study[J].Am Heart,1995,129(4):638-644.