一例颅脑损伤术后诱发甲状腺机能亢进危象患者的护理

张晓燕

(苏州大学附属第二医院神经外科ICU,江苏苏州215004)

颅脑损伤居全身各部位损伤中的第二位,病死率和致残率均居首位[1]。甲亢危象是以代谢增高症候群为特征的甲状腺功能亢进症的严重并发症,表现为体温39℃或以上,心律140～240次/min,同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱,如神志烦躁甚至昏迷、大汗、呕吐等;而颅脑损伤术后并发有心率不齐、高热、消化道出血、癫痫等,两者症状相似,互相影响,互相加重。甲亢危象主要诱因为精神刺激、感染、严重创伤、手术等,如处理不及时或不当,患者常很快死亡[2]。临床上颅脑损伤术后诱发甲亢危象鲜见报道,本科收治1名颅脑损伤术后诱发甲亢危象患者,经积极抢救和护理,患者康复出院。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者男性,26岁。因头部车祸伤3 h伴意识不清来院,头颅CT示:双额颞硬膜下血肿,右额顶、左额颞脑挫伤,脑内血肿,于2009年11月17日收住神经外科重症监护室。入院查体:神志嗜睡,双瞳(2.5、2.5 mm),光反应灵敏,GCS评分13分,体温36℃,脉搏 92次/min,呼吸 22次/min,血压158/74 mmHg。入院1 h后,患者神志由嗜睡转为朦胧,烦躁不安,双瞳等变为左瞳5.5 mm,右瞳2.0 mm,光反应左消失,右灵敏。复查CT示血肿扩大,即刻在全麻下行开颅血肿清除术加去骨瓣减压术,术毕于当晚返室。查体:患者神志朦胧,双瞳等,光反应灵敏,GCS评分 9分。术后患者体温逐渐升高,达39℃以上,心率逐渐增快,高达220次/min,呼吸:27次/min,血压:163/103 mmHg,给予加快补液、西地兰、可达龙治疗,同时体温予冰毯降温仪控制,11月19日心电图示房颤,立即给予同步电除颤,并急诊行气管切开术。因患者无直系亲属在场,无法了解既往史,急查甲状腺功能全套,结合临床症状及辅助检查确诊为术后诱发甲亢危象。请内分泌专家会诊,给予留置胃管,鼻饲丙硫氧嘧啶片、地塞米松、阿替洛尔等措施,患者心率逐渐正常,体温在36～37℃。经积极抢救及治疗护理,患者恢复良好,神志逐渐转清醒,甲亢控制稳定,于12月 16日出院。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 监测生命体征变化 颅脑损伤患者生命体征变化明显,而甲亢危象患者同时也伴有心率快、体温高等征象,因此,该类患者需严密监测生命体征变化。患者入院后立即给予心电监护,监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命中枢功能及颅内变化。甲亢危象患者表现为心率增快,在心电监护时要注意观察心率和节律的变化,及时发现心律失常,患者术后心率逐渐增快达220次/min,当时考虑血容量不足,予加快补液,但效果不佳,考虑恶性心律失常,遵医嘱给予西地兰0.4 mg静脉推注,推注速度宜慢,并观察心率,心率低于60次/min停止推注。该患者静推西地兰后心率仍未好转,遵嘱予可达龙泵控静滴,心率仍在180次/min左右。11月19日心电图示房颤,心房颤动是甲亢最早、最主要的表现[3],立即汇报医师,给予同步电除颤,心率在160次/min左右。颅脑损伤患者术后常有高热,而甲亢危象患者体温往往高于39℃以上。体温升高会导致脑水肿和脑缺氧,加重病情,此时应迅速降温,以保护脑细胞。患者术后体温急骤升高,同时伴有心率增快,迅速给予冰毯降温,控制温度在36～37℃。使用冰毯降温期间,密切观察生命体征及神志变化,同时观察机器运作情况,确保降温效果,防止冻伤及压疮出现。

2.1.2 神志瞳孔的观察 颅脑损伤患者意识状态是反映病情的重要指征,甲亢危象患者亦有中枢神经系统表现如烦躁、意识不清。因此,患者的神志变化是病情观察的重点项目之一。可通过观察其痛觉反应,神经反射等手段检查,前后对比观察,以便对病情做出正确估计。瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的窗口,对判断病情和及时发现颅内压增高危象尤为重要。我们每15～30 min密切观察神志、瞳孔变化,及时做好记录,用以对比。患者术后较烦躁,神志朦胧,11月19日观察到瞳孔不等大,复查CT示再次出现血肿,再次行手术治疗。

2.2 做好抢救准备工作,观察用药效果 患者一经确诊甲亢危象,必须分秒必争,立即抢救,根据医嘱及时用药,保证静脉畅通,行深静脉置管使药物及时输入,注意保持出入量平衡,补充血容量和纠正电解质紊乱,迅速降低血甲状腺激素水平。因患者神志不清,无法口服用药,予留置胃管,鼻饲丙硫氧嘧啶,从而抑制碘化物氧化,阻止酪氨酸碘化,使甲状腺激素合成障碍,使用大剂量激素对抗应激,使用β受体阻滞剂阿替洛尔减慢心率,降低心肌收缩力,减少心肌耗氧量。用药后及时观察药物效果,发现不良反应及时汇报医师。经药物治疗,患者心率下降在90次/min左右。

2.3 建立人工气道,保持呼吸道通畅 患者术后神志不清,呼吸道内分泌物多,为保持气道通畅,11月19日紧急行气管切开术,及时清除呼吸道分泌物,吸氧5 L/min。气管切开期间,做好气道护理,加强翻身拍背,促进痰液松动,以利排出,及时吸痰,吸痰前后调高氧流量。吸痰时注意无菌操作,每次吸痰时间不超过15 s,并密切观察血氧饱和度,如有异常立即停止吸痰操作。加强气道湿化,雾化吸入q 2 h。每班检查气管套管的气囊压力,气囊内压力保持20～25 cmH2O,以减少误咽和返流,防止感染。

2.4 并发症观察和护理

2.4.1 出血 患者因大剂量使用激素对抗应激,应密切观察伤口及引流管出血情况,注意胃肠道出血反应。患者11月25日粪便隐血为4(+),给予舒可捷、洛赛克治疗后,症状好转。

2.4.2 癫痫 颅脑损伤术后易发生癫痫,应密切观察癫痫发作。患者于11月21日发生左上肢抽动,立即予安定10 mg静脉推注,后予鲁米那、安定交替使用。经药物控制,患者未再发癫痫。

2.5 加强基础护理,预防感染 感染是甲亢危象的可能诱因之一,因此对该患者进行治疗护理时必须严格无菌技术操作原则,避免外源性感染再次诱发危象及影响切口愈合。患者入住单人间,神经外科监护病房是层流病房,保持环境清洁,限制人员探视,每日2次消毒液拖地。做好气管切开护理,防止肺部感染,每周2次深静脉置管护理,预防血源性感染。保持皮肤和床单位整洁、干燥、平整,防止压疮发生。做好口腔护理及留置尿管护理,防止肺部及泌尿系感染。

2.6 饮食护理 患者留置胃管期间给予高热量、高蛋白及多种维生素流质饮食,我科采用瑞代泵控鼻饲,注意鼻饲液温度和速度。留置胃管期间做好胃管护理,烦躁者予适当约束,防止意外拔管。每班观察胃管置入刻度,确认在胃内,注入药物及食物后及时冲管,防止堵塞。患者于12月8日拔除胃管,经口进食,指导患者禁食含碘丰富的食物,如海产品(如海带、紫菜、带鱼、虾皮、干贝等),向患者解释海产品富含碘,高碘饮食可使甲亢不宜控制,低碘饮食可减少T3、T4的合成,指导患者多饮水,每日可达2 000 ml以上。

2.7 心理护理 甲亢患者情绪急躁,极易受环境因素影响,紧张、疼痛、手术创伤均可诱发甲亢危象发生,因此心理护理十分重要。患者清醒后,多与患者沟通解释,关心安慰病人,为患者消除紧张情绪,因势利导、个性化的实施健康教育,使患者了解甲亢危象的诱发因素,保持良好的心理,达到最佳的治疗状态。

2.8 出院指导 患者出院前做好出院指导,虽然甲亢危象缓解,但甲亢仍需专门治疗,遵医嘱准确用药,指导患者要按时按量在医生、护士的指导下服药,不能随意减药或停药或自行增加药量,而且服药的时间要长达1～2年,定时检查,合理安排工作、生活,劳逸结合,注意休息,避免过度紧张及精神刺激,注意合理饮食。

3 小结

在该患者的抢救护理工作中,我们体会到及时发现甲亢危象的早期症状,有针对性的进行抢救和护理是挽救病人生命的关键。由于颅脑损伤患者术前术后均可出现烦躁、高热、呼吸急促、心率快等与甲亢危象相似症状,二者混淆,易被误诊,同时此患者系急诊入院,急诊手术往往不能实施充分的术前检查,易造成术前甲亢漏诊,甲亢危象一旦发生,倘若不及时发现、及时治疗,会使病情加重或危及生命,这就要求护理人员在观察和护理此类患者时,要有较好的相关理论和知识,懂得二者的病情变化,在临床上认识疾病,把观察到的临床表现给予准确判断和处理,及时汇报医师,配合抢救,才有可能使病人转危为安。患者甲亢危象缓解后,我们还要做好并发症观察和护理,加强基础护理,预防感染、饮食护理、心理护理等,经过医护人员认真的观察、精心治疗及护理,促进患者康复,好转出院。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2004:373.

[2]马爱群,李岩.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:476.

[3]冯凭.甲状腺疾病[M].天津:天津科技翻译出版公司,1996:132.