颅内动脉瘤栓塞术中破裂及术后的护理

蒲亨萍 姚声涛

(遵义医学院第三附属医院,贵州遵义563000)

颅内动脉瘤(SAH)是一种极其凶险的疾病,死亡率和致残率高,经管内栓塞治疗创伤小、效果好,已成为治疗颅内动脉瘤的主要方法。本院2006年12月～2009年12月共完成经血管内栓塞治疗动脉瘤228例,其中术中破裂28例,现将术中破裂的观察及术后护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者 28例,其中男18例,女10例;年龄36～72岁,平均 51.8岁;术前表现均为突发性头痛、恶心呕吐、颈项强直等蛛网膜下腔出血等症状;短暂意识丧失6例,浅昏迷10例,中度昏迷2例,无意识障碍10例。动脉神经麻痹2例,肢体轻度偏瘫2例。CT检查28例均显示(SAH),其中前纵裂及额叶颅内血肿2例,破入脑室积血1例。

1.2 治疗方法 28例均在全麻全身肝素化下经股动脉穿刺插管选择性脑血管造影,了解动脉瘤部位、大小及瘤颈情况;然后将6F导引导管送入靶血管,经6F导管送入EXCEL-14微导管或 Reber微导管,在微导丝导引下将微导管送入动脉瘤内,采用EDC、GDC进行栓塞。

1.3 结果 28例术中破裂动脉瘤患者中,心跳呼吸停止2例,经抢救无效死亡。术后CT复查26例蛛网膜下腔出血明显增多,其中2例颅内血肿,1例破入脑室,1例行脑室外引流,12例行蛛网膜下腔持续引流,8例隔日腰穿放出血性脑脊液,2例行颅内血肿清除术。出院时无神经功能障碍20例;轻度神经功能障碍2例;严重神经功能障碍4例。

2 观察与护理

2.1 术中观察护理 术中一旦发现动脉瘤破裂,切不可惊慌失措,立即与手术医师配合:(1)及时中和肝素,按1∶1比例抽取鱼精蛋白中和肝素;(2)止血降压,遵医嘱给予止血药及降压药物,使平均动脉压维持在70 mmHg左右;(3)遵医嘱迅速准确选用微导管及弹簧圈尽快完成栓塞;(4)密切注意血压、脉搏、心率和朣孔变化,随时向手术医生汇报;(5)患者出现呼吸心跳停止,立即配合医生行胸外心脏按压,心三联及呼吸三联针静脉推注等心肺复苏的抢救;(6)通知手术室及NICU病房准备后续抢救。

2.2 术后观察护理

2.2.1 一般护理 密切观察病情变化,术后患者返回病房予去枕平卧,术侧肢体保持平伸,制动6～12 h,以防穿刺点出血。保持环境安静,光线柔和,多安慰病人;搬动病人时要轻柔,避免患者烦躁、情绪激动、用力排便、咳嗽等,以减少颅内动脉瘤再出血可能;术后患者可有轻度发热(37.5～38.5℃)多由于红细胞分解产物吸收造成,一般3～5 d可恢复正常。

2.2.2 脑血管痉挛的观察与护理 SAH术后,数字减影脑血学造影(DSA)可见脑血管痉挛可达50%～70%,脑血管痉挛可导致迟发性脑缺血,其中发生迟发性神经功能障碍者达 25%～30%,是SAH最严重的并发症,是常见的致死及致残原因[1]。患者常表现为剧烈头痛,颈项强直,后枕部疼痛,意识水平下降,血压升高,瞳孔忽大忽小,严重者可出现肢体瘫痪。为预防脑血管痉挛,本组患者术中均给予罂粟碱解痉,术后可用尼莫通治疗并配合“3H疗法”(高血容量、高血压、高稀释度疗法),输液2 500～3 500 ml/d,有效地预防了脑血管痉挛致迟发性缺血损害。本组26例患者在出院时复查头颅CT,仅2例发生脑梗塞。

2.2.3 侧脑室外引流的护理 动脉瘤破裂出血破入脑室系统,可引发急性梗阻性脑水肿,导致急性颅内压增高,并随时可能并发急性脑疝死亡,故需行侧脑室外引流术。本组2例患者行侧脑室外引流术。术后要妥善固定引流管,并保持其通畅及避免脱落;引流管的管端要高于近端10～18 cm,以免引流过快或过多出现低颅压,甚至颅内出血。注意观察引流液的性质、量及颜色,如短时间内引流液增多而颜色加深者,应考虑是否再次出血,及时报告医生。更换引流袋前先关闭引流管,严格无菌操作,防止逆行感染及气颅。脑室外引流一般持续3～7 d可考虑拔除,引流管不宜长期放置。

2.2.4 持续蛛网膜下腔引流的护理 本组12例行蛛网膜下腔持续引流,引流量一般为150～350 ml/d,这样既可以起到引流作用,也可维持正常颅内压。保持敷料清洁,每天更换一次;保持引流管通畅,发现堵管要及时冲洗,此外,要及时观察脑脊液的色、质、量 ,并记录。

2.2.5 颅内血肿的观察与护理 患者术后回病房,接诊护士详细了解手术过程和术中出血情况,术后持续监护,予血氧饱和度监测,密切观察意识瞳孔和生命体征的变化,搬运患者时注意头部的保护,防止外力作用引起的出血。

2.2.6 肺部感染的观察及护理 由于栓塞术中动脉瘤再次破裂,本组6例患者术后出现昏迷,因此,保持呼吸道通畅、按时翻身拍背和雾化吸入,有利于痰液排出。及时清理呼吸道分泌物,持续中流量吸氧,鼻饲前、后翻身拍背排痰,吸净痰液,抬高床头30°～45°防止胃内容物返流,当呕吐剧烈或明显返流时,行胃肠减压。气管切开患者采用输液增温器和微量注射泵滴注0.45%氢化钠持续湿化气道,便于痰液排除。

2.2.7 上消化道出血的观察与护理 患者再次出血的创伤以及激素的应用,容易出现应激性溃疡所致上消化道出血。本组患者术后常规使用制酸剂或质子泵抑制剂,早期进食预防应激性溃疡。术后患者清醒第1天予口服流质,意识障碍者术后第2天开始鼻饲流质,鼻饲速度宜慢,少量多餐。本组1例患者上消化道出血暂停鼻饲,胃管内注入止血药。

2.2.8 其他并发症的观察与护理 对术后昏迷者下肢抬高15°～30°以利静脉回流,同时观察足背动脉搏动,并观察肢端有无水肿、皮肤温度、色泽、血液循环情况,确定有无静脉血栓形成,本组无1例下肢静脉血栓形成。术后患者可能发生低血压反应,导致脑灌下降,脑细胞缺血缺氧,低血压反应常发生在术后1～12 h,所以术后12 h内监护尤为重要[3]。本组无患者出现低血压反应,无癫痫发作。

3 讨论

3.1 颅内动脉瘤首次破裂的死亡率高,存活者在栓塞术中仍可能发生再出血,因此,在栓塞术前除了根据不同个体进行个性化的心理护理,减轻患者的心理压力,以防动脉瘤术前破裂,保证栓塞术顺利进行。对于高血压患者应遵医嘱严格使用降压药,以防血压过高出现动脉瘤破裂。

3.2 栓塞术中严密观察瞳孔、血压、脉搏、呼吸,观察患者有无呕吐、抽搐,注意有无颅内动脉瘤破裂的迹象。动脉瘤破裂一般表现为一侧瞳孔散大,血压升高,一旦明确动脉瘤破裂后,立即告知医生并积极抢救,用鱼精蛋白中和肝素启动凝血系统,继续栓塞动脉瘤,动脉瘤闭塞后出血即可停止。同时联系CT室、手术室及NICU准备进一步抢救治疗。

3.3 栓塞术后也必须严密观察瞳孔、血压、脉搏、呼吸,同时要观察患者有无呕吐、抽搐及肢体活动情况,防止颅内动脉瘤再次破裂及脑梗塞的可能。另外,要观察穿刺点是否出血,有无皮下血肿,穿刺侧下肢的肤色、足背动脉的搏动。

3.4 栓塞术中颅内动脉瘤再次破裂,蛛网膜下腔出血较多,加之血管内反复操作,加重了对血管的机械刺激,更容易引起血管痉挛,应及时有效地遵医嘱应用血管解痉剂。

3.5 术后护理应严格遵循无菌操作,除注意患者引流管的位置、高度有无堵塞外,还应注意脑脊液的色、质、量,以便指导下一步治疗。

另外,在抢救治疗中,要加强对肺部感染、癲痫发作、交通性脑积水、低血压反应、下肢静脉血栓形成等方面的观察与护理。

[1]梁国标,李志清,魏学忠,等.颅内动脉瘤急性期微弹簧圈栓塞治疗临床分析[J].中华神经外科杂志,2004,20(4):334-336.

[2]张恒,毛伯庸,张跃康,等.颅内动脉瘤术后低血压反应的危险因素分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,2004,9(8):337-339.

[3]Peters DG,Kasson AB,Feingold E,etal.Molecular anatomy of an intracranial aneurysm:Coordinated ex pression of genes involved in wound healing and fissure remodeling[J].Stroke,2001,32(4):1036-1042.

[4]段伟志,杨绮帆,韩志安,等.颅内动脉瘤血管内栓塞治疗进展[J].现代诊断与治疗,2000,11(6):343-344.