继发性自发性气胸 25例诊治体会

孙铁伟,葛洪刚,叶 禹

(哈尔滨二四二医院,黑龙江哈尔滨 150066)

气胸就是胸膜腔内气体积聚引起肺萎陷。自发性气胸分为原发性和继发性两类,继发性气胸指临床或有证据表明患者有肺部疾患。

1 临床资料

我院自 2004～2009年,继发性自发性气胸行手术治疗25例,其中男性 21例,女性 4例。 年龄最小 49岁,最高 74岁,平均年龄 64岁;肺气肿 19例,肺结核 6例。

2 方法和结果

本组患者住院后均首先行胸腔闭式引流术,持续漏气不止,而且是反复发作。均行常规后外侧切口开胸探查,首先结扎、缝扎或用缝切器闭合漏气部位然后用络合碘纱布摩擦脏壁层胸膜或喷洒少量滑石粉,行胸膜固定术。常规下胸腔引流管、关胸。术后无死亡病例、同侧复发 1例、术后单侧肺未完全复张 1例。术后随诊 2年无复发。

3 讨论

继发性自发性气胸是老年人的常见病和发多病,常见于50岁以上的老年患者,男性较多,与吸烟有关。老年人气胸者均有不同程度的气急,占 95%,与老年人基础肺功能较差、肺代谢功能下降有关。老年人原发病多,曾患过肺结核、慢性支气管炎、肺炎,致局限性胸膜增厚粘连者,发生气胸后裂口被牵扯不易闭合,故老年人气胸张力性多见,加之老年人免疫功能的减退易发生呼吸道感染,并发症多,使病情更严重而复杂化,增加了治疗上的难度,促使肺复张时间延长,也是造成病死的重要原因。因此,必须及时强化抗炎、排气减压,促使肺尽早复张,可有效地预防心肺功能衰竭,转危为安。由于这些患者本身肺功能较差,对少量气胸也无法耐受,再有查体叩诊过清音或鼓音,听诊呼吸音弱或消失。肺CT扫描可以更好的确定病变部位,并区别肺大庖和气胸。本组病人均行 X线和CT证实,肺气肿产生的肺大庖自愈的可能行很小,即使自愈时间也较长,极易复发。而且由于压迫而加重病人的呼吸困难。早期手术可以解除对健康肺组织的压迫,增加肺通气和换气。鉴别局限性气胸和肺大疱。临床要注意加以鉴别。

鉴别要点如下：①查看近期X线片及 CT片情况,以了解有无肺大泡的影像改变。②肺大疱一般不引起纵隔气管移位。如存在上述改变,考虑气胸。③诊断性胸穿,如局部能抽到气体,考虑存在气胸。④胸片诊断不清,可结合胸透,转动病人体位观察加以鉴别。

胸膜固定术是利用络合碘破坏胸膜表面的腺体或用滑石粉作为一种粘合剂促使脏壁层胸膜粘连,从而消除胸膜间隙,避免气胸的复发。采用滑石粉胸膜内用药治疗 MPE已有 60余年历史,至今仍在使用。据统计,治疗有效率达90%以上,是较理想的粘着剂。应用时经内窥镜向患者胸膜腔内均匀喷撒滑石粉,能获得完全、持久的胸膜固定。四环素是较常见的硬化剂,具有价格低、度性小、耐受好、不影响抗癌药物的作用,又兼有抗菌作用等特点。四环素可以刺激间皮细胞释放对纤维母细胞活性的生长因子样物质,可致胸膜粘连,其治疗 MPE的有效率在 70%以上,治疗 MPE的效果和用药剂量呈正相关。近几年,用四环素衍生物强力霉素或米诺四环素取代四环素治疗 MPE,疗效优于四环素。红霉素胸腔内注射可使胸膜产生局部化学性炎症,从而导致胸膜粘连,以达到治疗MPE的目的。动物实验证实,胸腔注射红霉素后,MPE中的白细胞计数增加,胸膜表面出现炎症和成纤维细胞增生。1g红霉素溶入 5%葡萄糖注射液 30ml中,注入胸膜腔内,进行胸膜腔粘连治疗,总有效率为 84.6%。胸腔内注入硬化剂最大的副作用是疼痛,一般和利多卡因同时使用,可以减轻疼痛。手术适应症：①单侧气胸胸腔闭式引流术后的持续漏气 5天以上而且是反复发作。②双侧同时发生气胸。手术以结扎、缝扎或或用缝切器切除肺大庖。综上所述：手术结扎缝合加胸膜固定术是治疗继发性自发性气胸最有效的方法,可以减少并发症,降低复发率,提高老年人的生活质量。