40例低位直肠癌保肛术中吻合药的应用

刘春利,毕梅思

(山东省莱芜市人民医院雪野分院,山东 莱芜 271117)

我院 2000～2008年对低位直肠癌应用吻合器行保肛手术 40例,效果良好,现将应用体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组 40例中,男 27例,女 13例;年龄 39～76岁,平均年龄 57.5岁。

1.2 肿瘤位置与病理:本组 50例均经组织病理学确诊为直肠癌,肿瘤下缘距肛缘 5～7cm13例,7～9cm27例;病理类型:浸润型 18例、溃疡型 14例、肿块型 8例;组织学分类:管状腺癌 23例、粘液腺癌 7例、乳头状腺癌 6例、未分化癌、绒毛管状腺癌恶变各 2例;dukes分期:A期 5例、B期 20例、C期 13例、D期 2例。

1.3 手术方法:均采用全身麻醉,取膀胱截石位,开腹探查后游离乙状结肠,按无瘤技术结扎肠系膜下血管以及肿瘤近例肠腔,常规清除肠系膜血管根部脂肪及淋巴组织,提起乙状结肠向下方游离,按照全直肠系膜切除的原则,充分游离至肿瘤远端直肠并清除侧方淋巴结及直肠周围系膜至肛提肌平面。距肿瘤上方 10～15cm处切断结肠,距肿瘤下方2cm处切断直肠,将两断端消毒后用荷包器分别作荷包缝合,若直肠断端用荷包器无法缝合,可手工缝合,结肠断端放入 32号吻合器并结扎,助手扩肛后,将吻合器缓缓插入肛门,将直肠断端的荷包线结扎于中心杆上将吻合器光端插入中心杆后旋紧调节钮,修补盆底腹膜时将吻合口置于其下,骶前空放置胶管引流,从肛旁或腹壁引出,检查清理吻合口周围,以防其他组织夹入,完成吻合后松开吻合器,轻晃器身将其退出,检查切割圈是否完整,指检吻合口应光滑无瘘。

1.4 结果:本组根治性切除 34例,姑息性切除 6例,切缘病理检查均无残余肿瘤细胞,术后再出现吻合口瘘 1例,经冲洗引流后自行闭合;吻合口出血 1例,经全身及局部应用止血药,局部压迫后出血逐渐停止;无 1例发生吻合口狭窄。患者术后每天排便 5～10次。术后 6个月排便次数减少为每天 2～3次。随访 2年 14例,1年 5例局部复发 4例,其中3例未分化癌出现肝转移,分别手术后 10、16、21个月死亡;10例随访不足半年,均无局部复发。

2 讨论

2.1 并发症的发生率与预防措施

2.1.1 吻合出瘘:是低位直肠癌肛手术的主要并发症,发生率国外报道为 2% ～10%,国内报道为 4.4%～9.3%,本组仅发生 1例(2%)。我们认为要减少术后吻合瘘应注意以下几点:①保持吻合口无张力和断端血远良好;②应用吻合器之前,必须清除结肠断端 1～1.5cm的全部脂肪和系膜;③骶前引流要充分,注意观察每日引流量及引流液的性质,一旦发现吻合瘘需冲洗引流;④选择直径合适的吻合器,直径过大易肠壁肌层和黏膜层撕裂,导致不能合层吻合肠壁;另外,术者需仔细吻合口切割环是否完整,如发现瘘口需及时修补,本组常规将肌层加强修补数针,从而减少了吻合口瘘的发生。

2.1.2 吻合口狭窄:为吻合术后另一常见的并发症,国内文献报道发生率在 0%～22%。发生的主要原因是吻合口瘘或吻合器的直径大小,吻合口瘘可导致吻合口周围炎症,纤维化和形成瘢痕,造成狭窄,故避免发生吻合口瘘是防止吻合口狭窄的关键,选用吻合器的直径不宜太小,我们一般选择 29mm或 32mm吻合器,若两端的直径差距较大,可于结肠断端行斜行荷包缝合,以加大吻合口的直径。本组无 1例发生吻合口狭窄。

2.1.3 术后吻合口出血:该并发症比较少见,本组发生 1例,考虑由于吻合时肠系膜或肠脂垂血管闭合不全所致,故吻合前两个断端一定在清理干净,方可避免发生吻合口出血。

2.2 术后复发率:随着吻合器技术的发展,尤其是双吻合技术在低位直肠癌保肛术中的应用,可以完成距齿状线 2cm以内的肛管结肠吻合。本组有 12例吻合口距肛门缘＜5cm属超低位吻合。有资料表明,保肛手术与 Mikrs手术相比,局部复发率与生存率无明显差别,本组局部复发 4例,其中3例病理分型为未分化癌,说明术后复发主要与肿瘤的病理分型及分期有关。

2.3 术后复发的原因:影响保肛手术效果最主要的因素为术后复发,且局部复发率随保肛手术的增加有上升趋势,本组发生 4例。我们认为复发与下列因素有关:①与切缘距肿瘤下缘的距离有关,距离太短可导致切缘癌细胞的残留,造成吻合口肿瘤的复发,目前国内外学者认为下切缘距肿瘤下缘 2～3cm已足够。②瘤体的大小:以直肠癌浸润范围不超过 1/2周,直肠周围组织无明显浸润为最佳,肿瘤过大易致复发。③dukes分期A、B期为最佳,若术中发现瘤体较大,浸润范围较广时应改做mikes术,不应勉强作保肛治疗。④与肿瘤的生物学行为有关以高、中分化癌为佳,低分化腺癌和黏液腺癌行保肛手术应选择瘤体较小,肿瘤距齿线 7cm以上,周围无明显浸润的为好。⑤与严格无瘤操作技术有关,游离直肠时须按照“直肠系膜全切除”的原则,直视下进行锐性或电刀游离,清扫时应紧贴盆壁,以保证包裹直肠系膜及盆腔腹膜的完整无损,尽量减少钝性分离,尽可能避免挤压肿瘤,防止破溃。

综上所述,作者认为采用吻合器技术在完全彻底切除肿瘤的前提下,低位或低位吻合行直肠癌保肛手术是安全可行的方法。