糖尿病酮症酸中毒(DKA)抢救及护理体会

刘桂芳,姜 红,杨红伟

(黑龙江省佳木斯大学附属第一医院,黑龙江 佳木斯 154004)

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见的急性重症并发症。多发生在 1型和 2型糖尿病的严重阶段,病情危重,病死率较高。现将 8例糖尿病酮症酸中毒的抢救及护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组 8例患者,男 4例,女 4例,年龄 28～75岁,平均 46.5岁。既往均有明确糖尿病史,发病后出现昏迷、呼吸深大,酸中毒 2例,嗜睡 5例,呼吸均有酮味。检验结果,血糖显著升高,均在 16.7mmol/L(300mg/dl)以上,尿糖尿酮强阳性,符合糖尿病酮症酸中毒诊断标准[1]。经治疗后血糖下降至 7.2mmol/L(130mg/dl)～13.9mmol/L(250mg/dl)。1例于发病后第30天因饮食不当死于高渗性昏迷及呼吸循环衰竭。

1.2 治疗方法:采用双通道输液,输液总量按原体重的10%计算。先补 0.9%氯化钠液,开始 500ml/h,共 4h,其后4h补 250ml/h,所剩液体 24h内输完。当血糖降至 13.9mmol/L以下时,换用 5%葡萄糖氯化钠液或 5%葡萄糖液。心、肾功能不全者输液量和速度酌减。同时每小时静脉注射胰岛素 0.1u/kg,直至血糖 10mmol/L左右,尿酮体消失后改为皮下注射。维持水电解质及酸碱平衡,消除诱因,积极治疗合并症。同时严密监测生命体征,定时测血糖、尿糖、电解质、二氧化碳结合力、血肌酐、尿素氮并记录出入量等。

2 护理措施

2.1 抢救后需严密观察:严密观察神志、瞳孔、生命体征,若家庭经济条件允许可给予心电监测生命体征。

2.2 昏迷患者常规护理:取平卧位,头偏向一侧,给予持续性低流量吸氧,增加脑组织供血供氧,保护脑细胞,并保持呼吸道通畅。禁食者,给予口腔护理 2次/d。患者免疫力低下者,会阴冲洗 2次/d,避免发生泌尿系统感染。按时翻身,保持皮肤清洁干燥,勤洗澡换衣,预防皮肤感染和褥疮发生。

2.3 合理安排输液量及速度:滴速视全身心血管及脑血管情况、血压、心率、尿量、电解质、血糖浓度及年龄而定。输液过程中注意补钾(见尿补钾),以免发生低钾血症。

2.4 心理护理:因糖尿病是一种慢性终身性疾病,长期服药、病情迁延反复及长期需要控制饮食,易并发各种并发症,患者一旦出现并发症,病情危重,病死率较高,易加重患者心理负担,产生悲观失望及恐惧心理等不良情绪,护理人员应告知患者本病可防,重点在于防止诱发因素,控制饮食,定量定期服药,配合治疗,以消除患者恐惧心理,使各种治疗护理措施得以实施,取得患者的配合。

3 讨论

3.1 病因分析:①合并有感染因素(肺结核 3例)存在引起机体发热,发热时由于交感-肾上腺系统的兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌的增多,肝糖元分解加强,血糖升高,加重糖尿病症状而诱发。②严重呕吐、腹泻 3例,致机体失水过多及补液不足导致本症发生。③妊娠娩(1例),妊娠期胰岛素功能旺盛,孕妇对胰岛素敏感度降低从而导致本症发生。④饮食不当和胰岛素治疗中断(1例)导致本症发生。

3.2 输液:输液是抢救 DKA极其重要的一个措施。DKA时由于高血糖致尿糖增高,渗透性利尿以及大量酮体从肾脏排出带出水分等原因患者脱水常达 100ml/kg体重以上。因此应根据病情早期补液水化,以改善组织器官灌注,降低血糖,改善肾功能,纠正酮血症。DKA时失水多于失钠,经过积极的补液及胰岛素降糖治疗,引起血浆渗透压变化加上输入生理盐水等可使血钠浓度上升[2]。若血浆渗透压高于155mmol/L,此时应适当输入低渗氯化钠液或提早应用 5%葡萄糖加胰岛素治疗,并鼓励患者多饮水或通过胃管内注入纯水,以免出现高血糖高渗状态(HHS)。每小时予小剂量胰岛素静注能稳定地控制血糖,这样能避免病情反复,又能防止低血糖及由此而导致的脑水肿。血糖下降速度一般要求每小时 3.3～5.6mmol/L,如果血糖下降 ＜10%,提示胰岛素抵抗,应及时将胰岛素加倍使用。DKA的酸中毒主要由于胰岛素极度缺乏,乙酰乙酸和β羟丁酸积聚所致,一旦补充胰岛素和输液后即可得到纠正。本组有3例严重酸中毒,二氧化碳结合力 ＜12mmol/L,给予补碱,其余经胰岛素治疗和输液后,酸中毒自然纠正。DKA时,体内绝对缺钾,估计 3～5mmol/L体重,但血清钾常正常或增高。本组无高血钾及尿闭患者,因此治疗一开始就同时予以补钾,如血钾 ＜3mmol/L,每小时补钾 40mmol/L;血钾 ＜4mmol/L,每小时补钾 30mmol/L;血钾 ＜5mmol/L,每小时补钾 20mmol/L,当血钾＞5.5mmol/L时,暂停补钾并取血检测血钾。补钾治疗 5～7天。经合理补钾,纠正了体内的缺钾;正确处理并发症。在救治 DKA的过程中,尤其是前 2～3日内,应严密监测神经系统、心脏和肾脏的变化。

[1] 陈灏珠.实用内科学,9版.北京:人民卫生出版社,1996,644-651.

[2] 童南伟,赵铁云,梁荩忠.糖尿病酮症酸中毒与多器官功能衰竭[J].新医学,1994,25(6):295-296.