显微镜下多血管炎的临床观察及护理

郑淑瑛 黄怡 胡瑜 谷舜意

(温州医学院附属第二医院肾内科,浙江温州325027)

显微镜下多血管炎(microscopic polyangitis,MPA)是一种累及小血管(毛细血管、微小动脉、静脉)的坏死性血管炎,也可累及小或中动脉,可有多系统、器官受累,而以呼吸道和肾脏受累最为常见[1]。其他表现可见肌肉、关节痛或关节炎,皮疹尤其是紫癜多见,并且可出现腹痛、胃肠道出血、多发性末梢神经炎等[2]。我科2006年4月～2009年5月共收治5例MPA患者,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组5例MPA患者诊断标准均采用1994年Chapel Hill分类标准[3]。其中男3例,女2例,年龄51～79岁,平均66.5岁。病程2～9个月,平均7.5个月。均排除过敏性紫癜,原发性肾脏和肺部疾病。患者均有不规则发热(体温38.0～39.5℃)和乏力、贫血等前驱症状。临床主要受累的器官为肾脏:5例患者均出现急进性肾炎综合征表现,肾功能进行性恶化,其中2例患者血肌酐进行性升高,发展为急性肾功能衰竭,行血液透析治疗;2例患者伴有肺脏受累,主要表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气促、胸腔心包积液,以肺部感染给予抗生素治疗无效;1例患者以慢性肾功能衰竭在外院行维持性血透治疗1月而救治于肾内科才明确诊断。其他表现为关节肌肉疼痛、皮疹、腹泻等。ANCA检测:均采用酶联免疫吸附法(ELISA)法检测P-ANCA、C-ANCA均为阳性。因5例患者均出现急性肾炎综合征或伴发肺出血等,所以均用甲基强的松龙0.5 g/d,3 d后减量至60 mg,用5～7 d后改口服甲基强的松龙1 mg/(kg·d),联合环磷酰胺0.5 g/次,2周1次,2次后改为每月1次,维持治疗。其中3例予静脉丙种球蛋白增强免疫力,改善肺、肾的临床损害。密切观察患者的发热、肾功能情况、肺部出血情况、用药后的反应等病情变化。5例患者其中3例好转,1例因大咯血死亡,1例转院治疗。

2 护理

2.1 症状的观察及护理

2.1.1 发热的观察及护理 不规则发热为MPA的非特异性症状[1]。本组患者均有发热,体温波动在38.0～39.5℃,每日体温波动在1℃左右,同时伴有畏寒或寒颤、关节痛。每4 h测量体温、脉搏、呼吸,及时做好记录。体温高于39.0℃时嘱患者注意卧床休息,予物理降温。本病可出现皮肤损害,故不采用酒精擦浴。遵医嘱给予消炎痛栓,加强巡视,观察降温效果及防止虚脱。退热大量出汗时应及时更衣,避免着凉。评估患有无合并口唇疱疹或口腔炎症[4],保持口腔和皮肤的清洁,进清淡易消化饮食,少量多餐,监测电解质,记录24 h出入液量,维持水、电解质平衡。本组患者在高热期间均无发生口腔感染及疱疹等。

2.1.2 肺部出血的观察及护理 约50%MPA患者肺部受累,表现为咳血痰、咯血、胸膜炎、哮喘、双肺啰音,明显出血占5%～29%[5],据报道未经治疗的肺泡出血多在几小时或几天内死亡[6]。本组患者3例有咳血性痰液,1例患者因大咯血呼吸衰竭死亡。患者无论咯血量的多少,患者均可产生不同程度的恐惧和焦虑[4]。因而在护理咯血患者时注意观察患者的心理反应,嘱患者保持情绪平稳,安静休息,避免情绪紧张,取平卧位,头偏向一侧,减少呼吸活动度以减轻肺出血,注意有效咳嗽,保持呼吸道通畅。遵医嘱给予立止血、PAMBA治疗。并观察药物疗效,患者有无再咯血及发生窒息的征象,观察患者有无胸闷、气急、发绀等症状准确记录咯血量、颜色变化。咯血窒息是咯血致死的主要原因,需要加紧防范和紧急抢救,备好床头负压吸引装置。1例患者因大咯血,出现呼吸窘迫,迅速给予头低脚高位,取出患者口腔内血块,并轻拍患者背部,并鼓励患者轻咳将血块排出,并立即行气管插管术,但患者仍出现自主呼吸停止,心跳骤停,家属放弃治疗,自动出院。

2.1.3 肾功能不全的观察及护理 肾脏受累是MPA患者的临床特征之一,严重者可出现急慢性肾功能衰竭。本组5例患者均出现蛋白尿、镜下血尿,并伴有水肿和高血压,3例患者出现肾功能衰竭,需血液透析治疗。护理上应观察患者水肿的部位、程度、消长情况、监测24 h尿量和体重的变化,观察血压的变化。严重水肿的病人应取半卧床休息,下肢水肿的患者,卧床休息时可抬高双下肢,以增加静脉回流,减轻水肿,严格控制水分入量,防止心衰及脑水肿。水肿减轻后,病人可起床活动,但应该避免劳累。饮食易清淡,限制钠盐的摄入,一般每天盐的摄入量应该低于3 g。病情恢复后可逐步过度到正常饮食。行血液透析的患者做好血透的护理,保护好血透通路。告知患者注意合理饮食,每周血液透析3次的患者,蛋白质入量应该控制在1.2～1.5 g/(kg·d)。每周透析 2次的患者,允许其每天增加体重的上限为1.0 kg,以两次透析间体重增加不超过干体重的5%为原则[7]。做好皮肤护理,防止感染。

2.1.4 贫血的护理 本组5例患者均有贫血,最低血红蛋白值为54 g/L。了解病人主诉,观察贫血体征及化验结果,如血红蛋白、网织红细胞等。保持环境安静、协助患者安排合适的活动量,保证休息和睡眠。进行膳食调节,进食含铁丰富的食物,如肉类,蛋黄等。按医嘱应用贫血药物,给予皮下注射重组人类促红细胞生成素,并观察用药过程中患者的血压情况和血红蛋白含量、红细胞压积情况,并适时调整剂量;使用铁剂静脉注射时应速度不宜过快,以免发生低血压反应。必要时给予少量多次输血。

2.1.5 其他症状的护理 MPA常累及全身多数器官,表现为关节肌肉疼痛、皮疹、胃肠道出血,多发性末梢神经炎等。在临床护理中针对出现的临床症状采取相应的护理措施。本组2例患者出现皮疹,嘱患者剪断指甲,避免搔抓。温水清洗,动作宜轻柔。本组3例患者有关节肌肉疼痛,急性期让患者减少活动,适当休息,有助于炎症消退,嘱患者注意休息,保持关节功能位,按医嘱使用止痛药。疼痛缓解时,注意关节功能的锻炼,活动量由小到大,防止关节功能减退。本组1例患者出现腹泻、腹痛等胃肠道症状,注意观察患者大便的性状,颜色,标本及时送检。做好基础护理,保持床单位整洁干燥。

2.2 用药的护理

2.2.1 激素的观察及护理 本组患者均使用糖皮质激素治疗,选择的药物为甲基强的松龙,为一种合成的糖皮质激素,不仅能直接消除神经组织或细胞水肿,而且通过免疫介导机制起作用。但长期应用可诱发感染、消化性溃疡、血糖升高、精神异常、满月脸、多毛症、痤疮、骨质疏松等。因此在护理过程中,应该及时向患者讲解药物的作用和副作用,严格掌握给药剂量和时间,按时发药,仔细观察有无并发症的发生并及时处理,嘱患者切勿自行停药。

2.2.2 免疫抑制剂 本组4例患者使用环磷酰胺,主要有恶心、食欲减退、脱发、白细胞减少、肝功能受损,其中出血性膀胱炎是最常见的毒性反应。因此,在输液过程中,要加强巡视,发现渗漏及时处理。观察患者有无恶心呕吐等症状,用药后观察患者有无尿频、尿急、血尿。用药期间注意监测患者的血常规变化,嘱患者适当饮水。

2.2.3 静脉用丙种球蛋白 它可增加机体免疫力,有补充机体和免疫调节作用,能明显改善肺、肾的临床损害。输注丙种球蛋白前后均用生理盐水冲洗输液管,避免与其它药物混输。输注时速度不宜过快,以免加重患者的心脏负担。本组3例患者使用丙种球蛋白,其余2例患者因经济问题而放弃使用。剂量为10 g/d,持续7～15 d,直至病情改善。

2.3 预防感染 保持病房的清洁,空气流通,温度控制在22～24℃,湿度55%～65%,每天进行紫外线消毒两次,减少探视,对患者家属进行保护性隔离宣教,取得理解和配合;保持口腔清洁,进餐前后,晨起,睡前用口泰液漱口;严格无菌操作,积极配合医生给药及观察药物的副作用,水肿处皮肤避免穿刺;加强皮肤护理,预防褥疮的发生。

2.4 饮食管理 改善患者的营养状况,提高机体抵抗力是治疗MPA患者的重要环节,根据病情提供给患者合理的饮食。给予优质蛋白、高热量、清淡易消化、低钠、低脂、富含高维生素的食物,避免进辛辣、过冷、过硬及粗糙、刺激性强的食物,少用豆类制品。伴有慢性肾功能不全行血液透析的患者,应控制体重的变化。贫血的患者在病情许可的条件下,可进食含铁丰富的食物,如红枣、绿色蔬菜等。

2.5 心理护理 本病病情危重,且持续高热不退、病程长,起效慢,护士应耐心地向患者讲解疾病的相关知识,对病情变化、治疗进展及效果主动做出恰当的解释。消除患者心理压力,主动配合治疗。

2.6 出院指导 出院前应向其介绍本病有关知识,告知患者一定要按时按量遵医嘱坚持用药,不能自行停药后即减量,同时告知其服用激素后可能出现的副作用,停药后可改善的信息。并指导患者注意劳逸结合,定期门诊随访,如有不适,及时就诊。

参 考 文 献

[1]叶任高,陆在英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:920-921.

[2]蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2005:1248-1248.

[3]Jennette JC,Falk RJ,Andrassy K,et al.Nomenclature of systemic vasculitis:Proposal of an international consensus conference[J].A rthritis Rheum,1994,37:187-192.

[4]吕探云.健康评估[M].北京:人民卫生出版社,2001:30-45.

[5]蒋明,DAVID YU,林孝义,等.中华风湿病学[M]北京:华夏出版社,2004:1164-1167.

[6]Guillevin L,Lhote F.T reatment of Polyarteritis Nodosa and Microscopic Polyangiitis[J].Arthritis Rheum,1998,41:2100-2105.

[7]周建芳,张红梅,黄兴华,等.维持性血液透析患者透析期间体重增加的影响因素分析及护理对策[J].护理与康复.2009,8(6):506.