移植肾间隔室综合征的临床诊断与防治

昌 盛 周 平 林正斌 张伟杰 曾凡军明长生 陈知水 陈孝平

华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,武汉 430030

移植肾间隔室综合征(renal allograft compartment syndrome,RACS)是指肾移植术后早期由于腹膜外高压导致移植肾受压、缺血、灌注不足,并进而引起移植肾功能恢复延迟的综合征[1]。这一肾移植术后并发症在临床上实际并不罕见,既往由于未将其作为一种单独的并发症,常笼统地归于移植肾功能恢复延迟(delayed graft function,DGF)或急性肾小管坏死(acute tubular necrosis,ATN),而未引起足够的重视。近来则逐渐受到重视,本研究回顾分析我所2004年7月至2008年4月所发生的17病例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我所自2004年7月至2008年4月实施的肾移植手术中 17例发生 RACS的病例。男性7例,女性10例,年龄(41.9±17.6)岁(25～ 61岁),其中首次移植者8例,2次移植者9例。活体亲属肾移植3例,尸体肾移植14例。供肾热缺血时间0.5～6.0 min,冷缺血时间1.5～8.0 h。术前淋巴毒交叉配合试验及群体反应性抗体均为阴性。

1.2 诊断标准

参照文献[2],本研究拟定的 RACS的诊断标准主要包括以下6条:①术中均存在开放血流后移植肾充盈良好,即刻至5 min内输尿管残端泌尿,且术中尿量＞100 mL的过程;②术后3 d内尿量进行性减少至1 500 mL/d以下;③血肌酐较术前无明显下降或先下降后上升;④移植肾彩超发现移植肾血流阻力指数明显升高;⑤手术切口关闭后,曾有明显导致腹膜外压力升高的因素;⑥排除因供肾灌注保存质量差、受者术中或术后低血压、严重贫血(Hb＜60 g/L)、严重低氧血症(SPO2＜95%)以及免疫抑制剂中毒等可能影响移植肾恢复的原因。

1.3 病因类型

所有病例均满足前述诊断标准。本组导致腹膜外压力升高的因素主要有两大类:①术后持续腹胀(14/17),其原因包括既往有习惯性便秘(7/14)、肠蠕动恢复慢(7/14)等。②2次肾移植或术前长时间腹膜透析致腹膜粘连,髂窝空间偏小,并同时存在术后持续严重低蛋白血症(ALB＜30 g/L)(3/17)。

1.4 治疗方法

所有病例在发生尿量明显减少情况时,即行移植肾彩超检查。确诊 RACS后,立即予以对症处理。腹胀的治疗包括纠正低钾、灌肠、口服蓖麻油、50%硫酸镁及肌注新斯的明等;髂窝空间偏小合并持续严重低蛋白血症者,则积极补充血浆或白蛋白。经对症处理1～3 d,尿量未有效增加,进而导致严重水钠潴留或存在高钾血症者,则行血液透析,等待移植肾功能恢复。

2 结果

本组肠蠕动恢复慢的7例病例中,2例系由于术后发生不明原因肠穿孔致急性弥漫性化脓性腹膜炎、麻痹性肠梗阻所引起。其中1例因腹膜炎症状不典型,麻痹性肠梗阻持续进行性加重致移植肾严重受压,肾动脉血栓形成,被迫切除移植肾;另1例因发现及时,急诊手术修补穿孔、清洗腹腔,术后加强对症处理,肠蠕动功能早期恢复,腹胀迅速缓解。余5例中,3例因术后尿量较多,未注意纠正电解质紊乱,低钾导致腹胀;2例因年龄＞55岁,体质偏弱,肠蠕动恢复缓慢。此5例患者及7例习惯性便秘患者在发生RACS后,经对症处理,腹胀有效缓解。而由于髂窝空间偏小且合并持续严重低蛋白血症的3例患者,经积极补充血浆或白蛋白,低蛋白血症得到纠正。

本组病例除1例移植肾切除外,3例未行血液透析,尿量即逐渐恢复,血肌酐缓慢下降至正常。余13例分别接受5～18次不等的血液透析后,尿量及血肌酐逐渐恢复正常。其中4例患者在透析并等待移植肾功能恢复过程中发生移植肾破裂出血,急诊行血肿清除及移植肾修补术。术后其肾功能逐渐恢复,且反较未发生破裂者快。

3 讨论

肾移植术后移植肾功能恢复延迟(DGF)的发生率为20%～40%[3],其发生原因主要包括供肾本身质量问题、供肾的保存状况(如灌注保存的方式、热缺血及冷缺血时间等)、受者自身因素(基础病变、移植次数等)以及围手术期血流动力学状态等等[4]。其组织病理学改变主要为急性肾小管坏死(ATN)。抗体介导的急性排斥反应、肾皮质梗死、钙调素抑制剂中毒、药物诱导的间质性肾炎、暴发性原发肾病复发等表现上与 DGF类似,但处理与转归不尽相同[5-6]。明确其发生原因对迅速纠正并获得长期良好的移植肾功能至关重要。

近来,一个导致肾移植围手术期发生DGF的新的并发症越来越引起肾移植医师的重视,即移植肾间隔室综合征(RACS)。它是指肾移植术后早期由于腹膜外高压导致移植肾受压、缺血、灌注不足,并进而影响移植肾功能恢复的综合征。文献认为其发生原因主要是髂窝处腹膜外间隙过小,不足以容纳移植肾,造成关闭肌层或筋膜层时移植肾受压、缺血。处理上通常立即行筋膜层切开,以涤纶补片修补减压[7]。此种类型在同一部位行2次肾移植,或曾接受下腹部手术造成腹膜严重粘连者较常见,也可发生于女性受者接受较大供肾时。本组有3例受者为2次肾移植或术前长时间腹膜透析致腹膜粘连,髂窝空间偏小情况,但经过术中尽可能扩大髂窝容积,并未发生即时的RACS。但术后由于存在持续严重低蛋白血症,引起移植肾水肿。此时髂窝容积相对不足,从而导致移植肾受压、缺血、灌注不足,并进而加重移植肾水肿,造成恶性循环。我们认为,此种类型也应归于RACS范畴。

此外,在临床上更为常见的情况是术后各种原因引起的腹胀造成腹内压进行性升高,间接引起腹膜外压力升高,进而压迫移植肾造成术后早期的DGF。此种类型亦应归于RACS范畴。虽然原因看似简单,如经早期明确原因对症处理,一般不会造成严重后果,但临床上往往易忽视,从而发生RACS。本组中共有14例患者因腹胀发生RACS,其中既往有习惯性便秘史和肠蠕动恢复缓慢者各占50%。而后者7例病例中,2例系由于术后发生不明原因肠穿孔致急性弥漫性化脓性腹膜炎、麻痹性肠梗阻所引起。其中1例因腹膜炎症状不典型,麻痹性肠梗阻持续进行性加重致移植肾严重受压,肾动脉血栓形成,被迫切除移植肾;另1例因发现及时,急诊手术修补穿孔、清洗腹腔,术后加强对症处理,肠蠕动功能早期恢复,腹胀迅速缓解。

RACS的诊断主要是在排除其它因素的前提下,帮助明确病因并了解移植肾状况。常规生化检查可以了解有无严重低蛋白血症及电解质紊乱,严重低蛋白血症所导致的移植肾水肿以及低钾所引起的腹胀均是诱发 RACS的主要原因之一。对于原因不明且治疗效果不佳的腹胀,如条件允许行腹部平片检查或许有助于诊断。本组不明原因肠穿孔致移植肾切除的患者如行腹部平片检查或许可以早期发现膈下游离气体,从而早期处理。移植肾彩超可以了解移植肾大小、血流及阻力指数高低,对于评估移植肾状况,预测恢复时间有很大的帮助,应作为常规检查[8]。下腹部CT对于 RACS的诊断意义重大,它可以更直观地了解移植肾大小、位置、毗邻、受压情况等,在国外已作为一种常规检查手段加以采用[9]。

RACS属于DGF的一种特殊类型,其治疗亦与DGF治疗基本相同,即规律的血液透析。但首要的是针对病因的处理,如系因低蛋白引起,则积极补充白蛋白、血浆。本组3例受者在此基础上经充分血透,移植肾水肿迅速改善,移植肾功能得以恢复。因腹胀所致者在本组中占绝大多数,在排除外科原因的前提下,积极地纠正低钾,给予灌肠、口服蓖麻油、50%硫酸镁及肌注新斯的明等,以促进肠蠕动的恢复,缓解腹胀对移植肾的持续压迫,均有利于RACS的恢复。

本组病例中4例患者在透析并等待移植肾功能恢复过程中发生移植肾破裂出血,急诊行血肿清除及移植肾修补术后其肾功能恢复,且恢复速度反较未发生破裂者快。我们考虑其可能的原因是由于移植肾发生破裂,肾被膜裂开,导致原本肿胀受压的肾组织的压力得以迅速缓解。而压力的减轻使肾组织的血液灌注显著改善,从而使移植肾肾小管坏死得以迅速修复。而未发生破裂者,由于无尿血透期间存在不同程度的移植肾水肿,肾组织压力较高,血液灌注欠佳,因此移植肾肾小管坏死恢复得较慢。

RACS作为导致DGF的一种特殊类型,在临床上并不罕见,一旦发生势必会对患者的恢复造成一定的影响。因此对其充分认识,思想上足够重视,对高危人群早期诊断、及早进行干预治疗才是有效减少此类并发症的关键。

[1] Koss W G,Johnson L B,.Retroperitoneal compartment syndrome after renal transplantation[J].Am Surg,2000,66(1):80-81.

[2] Daly P J,Power R E,Healy D A,et al.Delayed graft function:a dilemma in renal transplantation[J].BJU Int,2005,96(4):498-501.

[3] Koning O H,Ploeg R J,van Bockel J H,et al.Risk facto rs for delayed g raft function in cadaveric kidney transplantation.A prospective study of renal function and graft survival after preservation with University of Wisconsin solution in multiorgan donors.European Multicenter Study Group[J].T ransplantation,1997,63(11):1620-1628.

[4] Smith K D,Wrenshall L E,Nicosia R F,et al.Delayed g raft function and cast nephropathy associated with tacrolimus plus rapamy cin use[J].J Am Soc Nephrol,2003,14(4):1037-1045.

[5] Halloran P F,Hunsicker L G.Delayed graft function:State of the art,November 10-11,2000.Summit meeting,Scottsdale,Arizona,USA[J].Am J Transplant,2001,1(2):115-120.

[6] Gao Y,Wu K,Xu Y,et al.Characterization of acute renal allograft rejection by human serum proteomic analysis[J].J Huazhong Univ Sci Technol[Med Sci],2009,29(5):585-591.

[7] Nguan C Y,Beasley K A,M cAlister V C,et al.T reatment of renal transplant complications with a mesh hood fascial closure technique[J].Am J Surg,2007,193(1):119-121.

[8] Wiebe S,Kellenberger C J,Khoury A,et al.Early Doppler changes in a renal transplant patient secondary to abdominal compartment sy ndrome[J].Pediatr Radiol,2004,34(5):432-434.

[9] Ball C G,Kirkpatrick A W,Yilmaz S,et al.Renal allog raft compartment syndrome:an underappreciated postoperative complication[J].Am J Surg,2006,191(5):619-624.