EMS标准通道经皮肾与微创经皮肾取石治疗肾鹿角形结石的疗效比较

管 维 陈志强 杜广辉 胡志全 庄乾元杨为民 刘继红 叶章群

华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科,武汉 430030

经皮肾取石术(PCNL)是治疗较大肾结石特别是鹿角形结石的有效手段,为了达到提高效率、减少并发症的目的,建立合适的经皮肾通道以及选择合适的设备进行碎石取石具有极其重要的意义。2002年8月至2008年1月,我们选取216例肾鹿角形结石患者,分别采用EMS第3代弹道超声碎石取石系统(标准通道系统)及传统小通道微创经皮肾取石术(MPCNL)治疗,并对两组的治疗效果进行比较,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料

本研究共216例患者。EMS组113例,男性63例,女性50例,年龄22～67岁,平均年龄39岁。结石长径3.5～10.2 cm,平均5.4 cm,其中完全鹿角形结石77例。MPCNL组 103例,男性56例,女性47例,年龄 20～73岁,平均43岁,结石长径 3.6～9.8 cm,平均5.7 cm,其中完全鹿角形结石65例。

1.2 手术方法

患者先取截石位,表面麻醉下以膀胱插管镜行患侧输尿管插管,将F6输尿管导管尽量插至肾盂,妥善固定备用,同时膀胱内留置气囊尿管。采用连续硬膜外麻醉,成功后改为俯卧位,垫高腰部。穿刺点及穿刺路径根据肾脏位置高低和结石形态选择,一般为11肋间或12肋下、腋后线至肩胛下角线之间。在B超或C臂X线机引导下进针,同时通过留置的输尿管导管推注生理盐水,见有尿液从穿刺针鞘内溢出即证实穿刺成功,置入硬导丝或者斑马导丝,退出穿刺针鞘。

EMS组置入套叠式金属扩张器,逐号扩张至F24,退出两号扩张器,置入F24经皮肾镜外鞘,插入F20.8肾镜,采用EMS系统进行碎石。术毕留置F20肾造瘘管。

MPCNL组则沿导丝置入筋膜扩张器,逐号扩张至F18,然后换为F16带鞘,留置 peel-away鞘作为通道,插入Stoze F9.5硬输尿管镜,采用40～60 W钬激光进行碎石。术毕留置F14肾造瘘管。

术后5～7 d复查腹部平片(KUB),如果仅有临床无意义残石,则可常规拔除肾造瘘管。如果有较大残余结石,则视情况经原通道或新建经皮肾通道再次碎石,或者行体外震波碎石(ESWL)治疗。

1.3 统计学方法

使用SPSS 12.0统计软件包进行统计学处理,计量资料使用t检验,计数资料使用卡方检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间及一期结石取净率

从穿刺扩张成功后插入肾镜或输尿管镜开始,至碎石取石完毕放置肾造瘘管计为手术时间。EMS组手术时间 44～158 min,平均(98±21)min,一期结石取净率为45.1%(51/113);MPCNL组手术时间49～176 min,平均(119±29)min,一期结石取净率为46.6%(48/103)。两组的手术时间差异有显著性意义(P＜0.05),而一期结石取净率无明显差异(P＞0.05)。

2.2 并发症

EMS组和MPCNL组均成功建立经皮肾通道,未出现胸膜、肠管及重要血管损伤。两组术中术后输血者分别为19例及15例;术后发热＞38.5℃者分别为17例和21例,经抗感染及对症治疗后好转。两组均各有1例患者分别于术后第3天和第6天出现严重出血而急诊行高选择性肾动脉栓塞止血。

3 讨论

鹿角形结石是指充满肾盂和至少一个肾盏的结石。部分鹿角形结石仅仅填充部分集合系统,完全鹿角形结石则填充整个肾集合系统或至少80%以上,临床上治疗起来往往比较困难[1]。所有的碎石取石方法,包括ESWL、PCNL、开放手术、部分或全肾切除术都可以被作为治疗的一种手段。由于PCNL的结石清除率较高,创伤较小,EAU2008版的指南建议将经皮肾取石作为治疗肾鹿角形结石的首选方法。

小通道微创经皮肾取石(MPCNL),具有穿刺通道小,相对而言肾单位损伤较少,但存在碎石取石效率相对较低,手术时间较长,视野欠佳等缺点。对于鹿角形结石而言,由于结石长径一般在3 cm以上,往往首先考虑使用标准通道PCNL。不过对于肾盏细长且不积水扩张的完全鹿角形结石患者,由于肾盏颈口较窄,标准通道PCNL难以通过,这时MPCNL则是明智的选择。在MPCNL碎石的过程中,初期可尽量利用钬激光的汽化作用,从结石中间开始进行汽化,以免产生大量的小碎石,从而节省将碎石经peel-away鞘冲出的时间,后期则可将剩余结石击碎成略小于鞘直径的碎片,最后一次性冲出。根据我们的经验,MPCNL所清除碎石的最大直径多为0.4 cm以内。值得指出的是,MPCNL由于鞘的直径较小,手术过程中很容易因为碎石堵塞输尿管镜和鞘之间的缝隙,导致冲水不易排出,使患肾处于一个相对高压的状态,增加了返流导致感染的可能。

传统的标准通道PCNL则需要建立F26～36的经皮肾通道,国内很多医师认为肾皮质撕裂出血的机会较多,对患者创伤相对较大,从而限制了其应用[2]。EMS第3代碎石取石系统结合新型的F20.8肾镜,综合了MPCNL和传统 PCNL的特点,其经皮肾通道介于传统PCNL和 MPCNL之间,对肾皮质损伤较小,而工作通道足够大,多数0.8 cm左右大小的碎石均可经F24外鞘冲出,结合气压弹道的使用,极大提高了碎石取石的效率。本组研究也显示,标准通道PCNL的手术时间较小通道的MPCNL为短,而一期结石清除率无明显差异。由于使用气压弹道碎石,避免了MPCNL使用大功率激光碎石过程中误伤集尿系统黏膜的风险。同时,由于工作通道大,冲洗液流出通畅,肾内压力低,减少了术后出现感染的可能。

无论是标准通道还是小通道的PCNL,经11肋间穿刺进入肾脏中后组肾盏通常是最佳路径,窥镜以及镜鞘的摆动范围最大,可窥及肾盂、上下组肾盏肾盂以及输尿管上段,能够处理尽可能多的结石。因此,除了肋间隙过窄的患者,我们尽量取11肋间径路,在腋后线及肩胛下角线之间进行穿刺,穿刺成功后置入硬导丝作为引导,扩张时宁浅勿深,证明是安全有效的。本组所有病例均未出现邻近脏器或者胸膜损伤。

对于一期取石后的残留结石,可视情况决定第2次是用标准通道还是小通道PCNL治疗。如残余结石大部分位于肾盏,且盏颈较窄,一般考虑用MPCNL,以免标准通道PCNL的金属外鞘无法窥入肾盏或撕裂盏颈口;位于穿刺通道所经肾盏的平行肾盏内结石,单一的经皮肾通道往往难以取尽,可考虑重新建立新通道进行取石。

新型肾镜配合EMS系统的标准通道PCNL与小通道MPCNL到底哪种更合适,需要根据患者的具体情况仔细选择,总的来说,肾盂肾盏扩张明显、结石长径较大的鹿角形结石,选择标准通道PCNL较为合理。而对于长径较小、盏口细长的鹿角形结石,MPCNL仍具有一定的优势。二者术中术后并发症的比较还需要更客观更详细的指标,如术后血红蛋白下降等来进行评价。MPCNL一期即建立多条通道已在临床上得以应用[3],而标准通道PCNL的一期多通道取石尽管已见诸报道,但是否安全可行仍值得进一步研究[4]。

[1] Al-Kohlany K M,Shokeir A A,Mosbah A,et al.T reatment of complete staghorn stones:a prospective randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolithotomy[J].J Urol,2005,173(2):469-473.

[2] 李逊.微创经皮肾穿刺取石术(MPCN L)[J].中国现代手术学杂志,2003,7(5):338-344.

[3] 曾国华,钟文,李逊,等.一期多通道微创经皮肾穿刺取石术治疗鹿角状结石[J].中华泌尿外科杂志,2007,4(28):250-252.

[4] Singla M,Srivastava A,Kapoor R,et al.Aggressive approach to staghorn calculi-safety and efficacy of multiple tracts percutaneous nephrolithotomy[J].Urology,2008,71(6):1039-1042.