小剂量利妥昔单抗在特发性血小板减少性紫癜病人治疗中的观察及护理

庞东梅 陈洁 逯秀玲 马新娟

（中国医学科学院血液学研究所血液病医院，天津300020）

特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种由于抗血小板自身抗体产生，加速外周血中血小板破坏，表现为以皮肤黏膜出血为特征的器官特异性自身免疫性疾病，是较为常见的出血性疾病。其特点为外周血小板减少，血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞正常或增多[1]。小剂量利妥昔单抗为近年来治疗ITP的一种新方法。其作用机理是利妥昔单抗特异性地与ITP患者B淋巴细胞表面的CD20抗原结合，使抗血小板抗体生成减少，对血小板的破坏减少，从而提高血小板的数量，减轻出血症状。但因其为生物制剂，副作用较多，在治疗过程中准确给药，严密观察不良反应并及时处理，对于提高疗效至关重要。我病区2009年2～11月对31例ITP患者应用利妥昔单抗治疗ITP，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年2～11月我科收治的ITP患者31例，其中男9例，女22例，年龄7～65岁。病程1月～30年。所有患者均符合ITP诊断[2]。本组患者治疗前血常规示：血小板为（1～30）×109／L，出血表现有月经量多5例，拔牙后出血不止、牙龈出血3例，口腔血疱8例，皮肤瘀斑、皮肤出血点24例，鼻衄18例，脑出血1例，上消化道出血1例，多数患者同时伴有两种以上出血倾向。用药前均签署知情同意书。

1.2 方法 治疗时建立两组静脉通道：一组为利妥昔单抗100mg加入0.9%氯化钠注射液250ml中；另一组为氢化考的松琥珀酸钠100mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中，两组均静脉点滴，维持2 h，用药前30min给予异丙嗪、氯苯那敏口服。每周1次，共4次（第1，8，15，22天）。治疗时持续心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压监测，采用静脉输液泵匀速维持液体输入。

1.3 疗效标准[3]完全缓解（CR）：血小板≥100×109／L，无出血症状；有效（R）：血小板≥30×109／L且较基数值增加至少2倍，无出血症状；无效（NR）：血小板＜30×109／L且增加不到基数值的2倍或有出血症状。

2 结果

2.1 疗效 31例患者，完全缓解（CR）6例，有效（R）13例，无效（NR）12例，总有效率为61.29%[4]。

2.2 不良反应 1例出现偶发室早；1例出现头晕，乏力等症状，1例发热；1例在应用的第63天出现右下腹疼痛，4例患者均给予相应治疗后好转。

3 护理

3.1 用药前护理

3.1.1 常规检查 用药前做血、尿、便常规、肝炎全套、HIV、肝肾功能、免疫球蛋白和自身抗体检测、骨髓穿刺、活检等检查。

3.1.2 心理护理 本组患者多数病程长，病情反复发作，又经过糖皮质激素、丙种球蛋白、免疫抑制剂等多种治疗均无效，拒绝切脾才采用小剂量利妥昔单抗治疗。普遍存在悲观、焦虑心理，对新的治疗方法既有期望，又担心疗效。因此，做好耐心细致的解释工作非常重要。首先让患者正确地面对疾病和治疗，保持一个良好的心态积极配合治疗。其次耐心倾听患者的心声，鼓励其作出情感宣泄，并介绍成功病例，以增强战胜疾病的信心。

3.1.3 用物准备 备齐所用药物：利妥昔单抗、氢化考的松琥珀酸钠；抢救药物：盐酸肾上腺素、地塞米松等；各种监护仪器：心电监护仪、静脉输液泵、氧气装置等，以及常规口服、输液用物等，并保证药物的有效性和完好性。

3.1.4 用药知识宣教 向患者解释利妥昔单抗的作用、副作用、治疗效果及治疗中的注意事项。告知患者治疗过程中可能出现皮疹、发热、寒战、心悸、气短等症状，提前给予一些预防药物，若出现一些不适症状，请患者不要惊慌，医护人员会及时给予对症处理。

3.2 用药中的护理

3.2.1 预处理 在应用利妥昔单抗药物前30min遵医嘱给予抗组织胺药（如异丙嗪25mg，氯苯那敏8mg口服）及解热镇痛药（如对乙酰氨基酚0.5g口服）。

3.2.2 准确用药 利妥昔单抗注射液是一种生物制剂且价格较贵，要求每次用药时，先用生理盐水建立静脉通道，确定血管通畅后再接输含有利妥昔单抗的液体，使用精密过滤输液器输注，用输液泵控制滴速，2h滴完，输完后再用生理盐水冲管，既保证药物剂量的准确输入又起到冲洗血管的作用。

3.2.3 病情观察 在输注过程中进行心电图、血氧饱和度、无创血压的监测，观察患者有无心律失常、缺氧、低血压等症状，开始时15min巡视患者一次，以后每30min巡视并记录，病情变化时随时记录，直至治疗结束。同时备好抢救药物及抢救设备。

3.3 不良反应的观察护理

3.3.1 心脏毒性 1例患者在第4次用药后第3天出现室性早搏，为一过性，伴有乏力，出汗，嗜睡，心率加快等症状。立即卧床休息，密切观察病人心率、脉率的变化，同时给予倍他乐克25mg口服后症状消失。

3.3.2 神经系统毒性反应 1例患者首次用药后出现头晕，乏力，失眠，脱发等症状。护士告诉病人不要担心，这些症状是由于药物引起的，过几天就会好转。同时保持病房安静，嘱病人多休息，3d后症状消失。

3.3.3 发热 1例患者在第3及第4次用药后的当天下午两次发热，体温分别为38.1℃和38.6℃，遵医嘱给予乙酰氨基酚0.5g口服，并输入抗生素液体，患者体温于用药后次日晨降至正常。

3.3.4 腹痛 1例患者在用药后的第63天，出现右下腹疼痛，确诊为急性阑尾炎，经抗炎治疗后好转。

4 小结

本组ITP患者31例，应用小剂量利妥昔单抗治疗，总有效率为61.29%。不良反应4例，占12.9%。护士在治疗过程中要熟悉药物作用、副反应及相应对策，严格遵照医嘱用药，并严格控制给药时间，密切监测生命体征，减少或避免不良反应的发生，从而达到治疗的目的。

[1]张之南，杨天楹，郝玉书，等.血液病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：1637－1638.

[2]中华医学会血液学会血栓与止血学组.几种出血性疾病诊断（及疗效）标准的修订[J].中华血液学杂志，1995，26（6）：331－332.

[3]Rodeghiero F，Stasi R，Gernsheimer T，et al.Standardization of terminology，definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children：report from an international working group[J].Blood，2009，113：86－93.

[4]隋涛，薛峰，赵海丰，等.小剂量利妥昔单抗治疗特发性血小板减少性紫癜疗效分析[J].中华血液学杂志，2010，31（3）：161－163.