经内镜鼻胆管引流术治疗急性重症胆管炎的护理配合

谢韵琴

(象山县第一人民医院,浙江象山 315700)

急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)起病急、进展快,以往多行急诊手术,死亡率高。随着内镜治疗技术的发展,经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)下放置鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)行胆道减压,具有创伤小、安全性高及疗效快等优势,能迅速改善ACST患者状况,为进一步手术治疗创造了条件[1]。2005年1月至2008年12月,本院内镜中心行ENBD治疗ACST 56例,疗效较好,现将护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组56例,男35例,女21例;年龄57～85岁,平均年龄71岁;均符合ACST诊断标准[2],其中肝内外胆管结石阻塞46例、恶性胆道梗阻6例、良性狭窄4例,合并胆源性胰腺炎8例。20例患者有胆道手术史。56例患者均有发热、黃疸、右上腹疼痛,7例收缩压＜70 mmHg,5例有精神症状,表现为烦躁或表情淡漠、意识模糊;腹部B超示胆总管直径1.5～2.0 cm;实验室检查:20例白细胞＞20×109/L,8例血小板＜100×109/L,凝血酶原时间延长8例,胆红素＞200 μ mol/L8例;经禁食、补液、抗感染等治疗后急诊行ENBD治疗。

1.2 结果 1例因术中呼吸衰竭而终止操作,抢救后转ICU治疗;55例成功放置ENBD。

2 护理配合

2.1 治疗前护理

2.1.1 心理护理 ENBD操作过程多数在患者清醒状态下进行,患者会产生恐惧心理。使患者了解检查和治疗的必要性,保持良好的心理状态,是决定操作能否顺利进行的前提[3]。治疗前内镜室护士向患者详细说明ENBD的特点、诊治过程、可能出现的不适,告知患者术中配合医护人员的方法,以消除患者对ENBD的恐惧感,更快、更好地完成检查和治疗。

2.1.2 仪器及器械准备 备电子十二指肠镜及相应配套图像处理系统,黄斑马超滑导丝,造影导管,聪明刀,取石篮,7Fr鼻胆管,各种规格的胆管扩张探条,所有配件严格消毒灭菌。

2.1.3 患者治疗前用药 治疗前5 min口服利多卡因胶浆10 ml;治疗前5 min肌内注射丁溴莨菪碱20 mg、安定5～10 mg、哌替啶50 mg。

2.1.4 患者准备 右前臂开通静脉通路;协助患者除去金属配饰及影响摄片的衣着,解开衣领、裤带,取下活动义齿;根据治疗需要安置患者俯卧位或左侧卧位;给予心电监护,吸氧4～6 L/min。

2.2 治疗中配合

2.2.1 ENBD操作配合 口服利多卡因胶浆后,在X机下,医生经口插入十二指肠镜至十二指肠降部,找到十二指肠乳头;将造影导管递给医生时,可用食指轻轻弯曲头端,使之保持一定弯曲度,送出导管前端后,用等渗盐水或稀释好的造影剂将管腔充满,医生将造影导管经十二指肠镜插入十二指肠乳头到所需胆管时,抽出脓性胆汁送培养,尽可能抽尽胆汁,再在X线监视下推注造影剂,了解病变部位。留置鼻胆管时,配合医生经造影导管插入导丝到达所需位置,退出造影导管时务必保持导丝不移动;检查鼻胆管包装的完整性及有效期,用等渗盐水冲洗,护士配合医生持鼻胆管经导丝插入到所需位置,退出导丝时护士左手持鼻胆管向内送、右手将导丝外拉,保证鼻胆管位置正确;等渗盐水润滑鼻腔及鼻导管,从鼻腔插入鼻导管,将导丝打成直径4 cm圈,经口置入咽喉部引出鼻导管,鼻导管与鼻胆管连接后,将鼻胆管经鼻腔引出;固定鼻胆管在患者一侧脸颊上。

2.2.2 病情观察 观察患者意识、氧饱和度、血压、脉搏。发现异常立即报告医生,配合医生相应处理。本组4例患者出现轻度低氧血症,氧饱和度85%,经及时调整吸氧浓度得到改善;1例患者出现意识淡漠、全身皮肤湿冷、呼吸急促,氧饱和度75%,血压80/60 mmHg,脉搏130次/min,经输液、吸氧等对症治疗,5 min后出现面色紫绀、点头样呼吸,氧饱和度下降至60%,立即停止ERCP操作,急送急诊科抢救治疗转ICU。

2.3 治疗后处置 鼻胆管置管成功后,在医生指导下用0.5%甲硝唑等渗盐水100 ml经鼻胆管冲洗胆管,以预防沉淀物堵塞鼻胆管,控制胆道感染。冲洗时严格无菌操作,严密观察不良反应,压力不可过大,速度不宜过快,以冲洗时通畅无阻力为宜[4]。患者病情平稳后护送回病房。严格执行内镜的清洗及消毒操作规范,做好内镜的保养工作;整理操作配件进行清洗和灭菌处理,一次性附件毁形后置2 000 mg/L含氯消毒液中浸泡 30 min后弃去;做好操作室清洁及消毒工作。

3 小 结

经十二指肠镜行ENBD治疗ACST,解决了以往需要外科开腹手术才能解决的问题。治疗前备齐用物,做好患者的心理护理,遵医嘱准确应用药物,安置患者舒适体位;治疗中熟悉操作步骤,及时准确传递器械,与医生默契配合,密切观察患者的生命体征;治疗后正确冲洗胆管,以提高治疗效果。

[1]黃有能,孙桂华,孙大勇,等.内镜治疗急性重症胆管炎52例体会[J].中华现代临床医学杂志,2004,3(2):284.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京,人民卫生出版社, 2003:581.

[3]王萍,姚礼庆.现代内镜护理学[M].上海:复旦大学出版社, 2009:206.

[4]林玉兰.鼻胆管引流术的护理[J].护理与康复,2007,6(7): 470.