诊疗信息收集在合并内科疾病行阴式手术患者中的应用体会

郁继奋,秦晓莉

(宁波市第一医院,浙江宁波 315010)

诊疗信息是指患者在医疗机构就医并接受诊疗服务过程中,医患双方以诊疗合约方式依法公开、共享的疾病相关信息、公共医疗信息以及由此所派生的信息资源的总称,包括疾病诊断与转归信息、治疗选择与决策信息、疗效与副反应及相关医药用品价格信息等[1]。盆底功能障碍性疾病是中老年妇女的常见病,发病率约为20%～40%[2],多行阴式子宫切除术,由于这部分患者常合并内科疾病,做好患者诊疗信息的收集及管理,对患者顺利康复可起重要作用。2006年1月至2009年1月,本院妇科对118例合并内科疾病患者施行阴式手术,经规范收集诊疗信息,针对患者个体情况实施护理,效果满意,现将应用体会报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组118例,年龄48～78岁,平均年龄61岁;子宫Ⅱ度脱垂经保守治疗无效58例,子宫Ⅲ度脱垂伴阴道前后壁膨出45例,子宫Ⅲ度脱垂伴阴道前后壁膨出且穹窿脱垂15例;合并内科疾病:高血压病46例(其中有冠心病、心肌缺血5例),糖尿病24例,高血压合并糖尿病39例,慢性支气管炎4例,甲状腺功能亢进2例,慢性病毒性肝炎3例;手术方式:单纯阴式子宫切除术21例,阴式子宫切除+阴道前后壁修补术71例,阴道前壁修补术9例,阴道后壁修补术12例,阴式子宫全切并应用补片修补阴道前后壁5例。

1.2 诊疗信息收集

1.2.1 患者入院时 收集生命体征监测数据、药物过敏史、内科疾病相关症状和体征等。

1.2.2 围手术期

1.2.2.1 手术前 针对合并的内科疾病进一步行相关检查,及时获取检查结果;遵医嘱对症治疗后,观察治疗效果及相关症状缓解情况。

1.2.2.2 手术后 患者回病房时,责任护士向手术医生或手术室护士了解患者术中情况;术后心电监护24 h,观察并记录血压、心率、氧饱和度等指标,观察患者意识、疼痛、生命体征的变化,注意收集相关内科疾病的信息;观察尿液性状及量,以收集是否有膀胱损伤的信息,留置导尿期间,注意导尿管通畅、固定等情况的观察;术后阴道内填塞纱条48 h,注意是否有阴道流血;收集患者饮食与活动的信息,评估患者每日经口摄入量、补液量,观察患者术后主动四肢活动及下床时间。

1.3 诊疗信息收集管理 采取首问负责制,由责任护士负责所有资料的收集、传递及处理工作。合并高血压病或首次测试发现血压高于正常值的患者,在第一时间报告经治医生,并配合完成患者住院期间的血压监测;合并糖尿病患者,在病历牌封面明确标识该患者的床号、姓名及糖尿病史。当日手术患者,由前1 d夜班护士在交班前查阅各种医疗护理记录以及实验室检查结果,将患者的诊疗信息作为交班重点内容,以强化白班护士对该手术患者病情的全面认识,同时,由责任护士负责,将患者的诊疗信息通过口头及书面的形式传递给当日的夜班护士,使各班次护士了解每位手术患者的病情并行针对性护理。

2 结 果

118例患者住院10～15 d,平均12 d;均顺利完成手术,内科合并疾病无加重。5例患者手术后4 d阴道少量流血,其中4例为切口渗血、1例为阴道壁切口缝合针眼处渗血,均予碘仿纱布压迫2～3 d血止;1例发生下肢血栓性静脉炎,经卧床休息、患肢抬高制动、硫酸镁湿热敷患肢2次/d,2周后治愈;2例切口感染,其中1例切口下小血肿合并感染,清除血肿,局部换药,1周后创面清洁,再次缝合痊愈,另1例术后阴道渗液,阴道黏膜充血明显,经抗炎治疗、局部加用倍美力软膏后治愈。

3 体 会

3.1 诊疗信息收集提高了护理观察质量 护理观察是护士的职责,要求护士在基本理论指导下,用科学方法对患者病情进行客观、系统和准确的观察,是科学观察在护理实践活动中的具体运用[3]。因此,护士必需不断夯实理论基础知识,结合患者的各种阳性诊疗信息资料,做到更准确地判断病情,前瞻性地预测可能发生的问题,不断提高护理观察水平,从而给予患者更好的护理。本组资料显示,通过诊疗信息收集,使患者原有合并内科疾病得到了及时治疗,患者能及时行阴式手术,缩短了住院时间,提高了患者满意度。

3.2 诊疗信息收集提高了护士临床护理决策能力 临床护理决策是一种从一系列被选方案中选出最佳方案的选择过程[4],其宗旨是在一定情形下作出符合患者利益、经济效益的适当决策[5]。通过诊疗信息收集实践,提高了护士收集患者诊疗信息资料的意识,从整体方面加强临床观察,注意信息收集的客观性、系统性、精确性,根据收集到的信息资料,找出可能存在的问题,并通过对护理问题的观察、分析,进行反向思维,同时加强与医生的沟通,避免、减少医护耦合性差错的发生。

3.3 提高了护士的业务素质 通过学习有关信息的理论、获取信息方法等,提高了护士信息识别、获取和评价及利用等方面的能力。本组合并内科疾病行阴式手术患者入院后,护士通过网络、期刊、医学专著、到相关科室短期学习等途径,掌握了内科相关疾病的诊治原则、药物疗效和不良反应的基本知识,从而提高了护士的业务素质。

[1]聂业,孙国刚,程文玉,等.试论诊疗信息消费和患方的诊疗信息权[J].科技管理研究,2009,30(2):129-131.

[2]狄文.建国60年妇科疾病发病机制和临床诊治研究进展[J].中华妇产科杂志,2009,44(9):647-649.

[3]师晓宁,徐燕,袁长蓉,等.护理观察及其影响因素刍议[J].护理研究,2003,17(7):745-746.

[4]叶旭春,姜安丽.护理临床决策的内涵及其启示[J].解放軍护理杂志,2003,20(5):51-52.

[5]邱仁宗.护理伦理学:国际的视角[J].中华护理杂志,2000,35 (9):569-573.