我国护理成本核算研究的现状及思考

陈月娥

(瑞安市第二人民医院,浙江 瑞安 325200)

随着市场经济和医疗卫生体制改革的不断深化和完善,成本核算越来越成为医院经营管理的重要内容之一。护理虽然与医疗同处于一个经营实体中,但由于两者服务方式的差异,两者的成本核算必然也存在差异,因此护理成本应独立于医疗成本进行核算。通过护理成本核算,真实地反映护理活动的成本状况和经营成果,更新护理经济管理的观念,增进和提高全体护理人员的成本意识,提高护理的社会效益和经济收益。本文就我国护理成本核算的现状进行综述,以期了解我国护理成本研究的进程。

1 护理成本核算的基本内容

护理成本是指在给患者提供诊疗、监护、防治、基础护理技术及服务过程中的物化劳动和活劳动的消耗。物化劳动是指物质资料的消耗,活劳动是指脑力和体力劳动的消耗。我国目前的护理成本核算研究主要集中在医院,所以护理成本核算对象一般为医院科室,或者归为实行垂直管理的护理部。护理成本核算方法主要有项目法[1]、床日成本法、相对严重程度测算法、患者分类法(包括我国医院采用的分级护理即原型分类法和因素分类法)、病种分类法[2]、科室成本法[1]、作业成本法[3]、收入系数法[4]和综合法。护理成本构成要素包括直接成本(人力成本 、设备折旧金额 、材料成本)和间接成本(作业费用、行政管理费、教学研究费)。

2 我国护理成本核算研究的现状

我国的护理成本核算方法由最初单一的项目法逐步多样化,发展到应用床日成本法、病种分类法,还有解放军第九医院开发的“护理管理信息系统”管理软件中护理成本子系统的应用,使成本核算方法更加综合化[5]。护理成本核算逐渐深入到成本的分析和管理阶段[6],使护理成本研究真正发挥合理配置护理资源的作用。

2.1 基础护理技术成本 宋雁宾等[7]就10项护理服务技术的直接成本和间接成本进行了核算,并与北京市物价局和卫生局于1990年10月共同制定的收费标准进行比较,结果发现现行的护理收费项目偏少或收费过低。

2.2 手术配合护理成本 陈晓阳等[8,9]就阑尾切除手术配合和剖宫产术手术室护理成本进行了核算,核算时综合评估了护理资源的投入,引入了护理时间、护理人员的学历、职称以及护理用物,还有护士的技术风险和技术难度,以客观反映护士的劳动价值。

2.3 总项目成本 梅俏等[10]依据美国护理干预服务项目分类原则,将气管切开护理分为7个项目,并算出每单项成本,从而全面核算了气管切开护理成本。宫雪梅等[11]将新入院患者的护理分为9个项目(均为现行护理收费中不能收费的项目),按护理级别分成Ⅰ级护理组和Ⅱ级护理组,分别核算出两组中每个项目的成本,继而算出总成本,结果发现Ⅰ级护理组的总成本明显高于Ⅱ级护理组的总成本。

2.4 新技术护理服务成本 颞浅动脉旁注射是眼科的一项专科护理操作,已在国内多家医院推广,但目前没有列入正式收费项目。张冬梅等[12]通过了解颞浅动脉旁注射服务项目中人、财、物的消耗,与既往类似项目收费进行比较,为医院合理收费提供了依据。

2.5 单病种成本 宫克等[13]人通过专家咨询、现场调查和历史回顾三种方法,采用类成本比值法对颈椎手术围手术期护理项目进行全成本核算,并分析围手术期床日成本、成本构成情况、实际成本、标准成本与收费的关系,结果发现围手术期的标准成本和实际成本都比收费标准高,且混合型颈椎手术患者的护理成本最高。

2.6 住院护理成本 杨爱萍等[14]随机选取上海市一、二、三级医院各1所,对呼吸内科住院患者各30例的住院费用清单进行统计分析,结果发现一、二、三级医院30例住院费用构成比差异具有统计学意义(P＜0.01),护理收费比例在总额中偏低,护理收费标准偏低,项目不全,护理劳动力成本被忽略。

2.7 护理直接成本 王敏[15]采用回顾性调查的方法分析了某院于1999年12月至2000年12月护理直接成本的投入,并与该院按等级收费的产出作比较,结果发现该院的护理服务价格严重偏离护理成本。陈红等[16]就20项护理技术服务的直接成本进行了核算,结果发现护理操作服务项目收费价格低,甚至无收费价格。李丽娜等[17]采用4种方法就直接护理人工成本进行了核算,与同期收费相比,分析护理人工成本的回收情况,提出增强成本意识和提高护理服务收费标准科学性的建议。陈晓阳等[18]对阑尾手术配合的护理人员进行了两种护理人力成本核算方法的比较,发现其中一种方法较客观反映护士的劳动价值,因此提出护理人力成本核算要综合考虑护理时间、护理人员的学历、职称、技术风险与技术难度,及不同护理人员的工作负荷比。

3 护理成本核算的意义

3.1 为有关部门制定收费标准提供依据 我国护理现行的护理收费存在很多问题,如与护理项目相关的收费项目偏少,以捆绑式收费为主;护理收费标准低,与实际成本差距较大;护理项目收费价格未考虑劳动力成本因素[19],由于护理人力价值一直得不到体现,从而挫伤护理人员工作的积极性,不利于护理事业的发展。护理成本核算可以为我国护理服务价格的制定提供成本资料,明确护理服务价格与成本之间的差距[20],为主张服务收费和下一次护理收费价格的制定提供依据,使其真实地反映护理服务的价值。

3.2 为医院管理层优化人力资源配置提供证据在政府对医院补偿逐渐减少的情况下,医院为了维持经营,往往减少价值很难得到体现的人力成本,而且人力成本也是医院成本管理中最容易控制的部分。而护理人员是医院人数最多的一个群体,必然成为减员的首选,从而使工作的护理人员超负荷运转,致使护理质量下降,护理安全得不到保证,护理效益得不到提高。进行护理成本核算,可以使医院管理者了解护理人员在为患者提供服务过程中实际消耗的人力、物力和财力,从而深入到成本分析阶段,分析效益差额,合理地配置人力资源[21]。

3.3 为基层护理工作者增强成本意识提供线索临床工作中,护理人员往往成本意识较差,认为成本核算、成本分析、成本管理都是医院管理者的事情。通过护理成本核算,使一线护理工作者认识到自己在工作中因物品浪费和非正常损耗、医用护理器材的管理不当、护理设备失保养等给医院带来的经济损失,从而增强成本意识,在工作中尽可能减少各种形式的浪费[22]。

3.4 为患者明晰医疗费用发生的实况提供资料医疗费用日益高涨,成为居民家庭食物和教育之后的第三大消费支出。通过护理成本核算,可以使患者了解整个医疗费用的构成,减少患者因医疗费用过高不满转移到护理人员身上而致护患纠纷的发生。

4 建 议

4.1 广泛深入地开展护理成本研究 由于各地经济水平的差异,相同的护理内容在不同的地区所需的护理成本也不同,不同地区护理所涉及的内容也不同。因此,应该在各地区广泛开展各领域(如医院、护理院及社区)、各科室(ICU、内科、外科、手术室等)、各项护理技术(基础护理、心理护理、观察护理及预防护理)等护理成本的研究。不仅要重视护理成本核算研究,更要在此基础上深入到护理成本的分析和管理,尤其在我国现有的成本投入条件下进行成本-效益分析,研究如何优化效率、规范护理操作流程,以帮助管理者判定组织的花费所产生的利益,是否大于资金的投资成本[23]。同时,研究护理管理信息系统,将患者的评估分类,护理人员的调配排班与成本核算结合起来,进行实时动态成本监测[24],以完善成本核算。

4.2 借鉴国内外护理成本研究成果 国外护理成本研究开始于50年代,经过多年的发展,各国在各领域的研究已独具特色。美国在护理成本核算方面已走向世界护理经济研究的前列,因此可以借鉴他们已有的研究成果。刘则扬[25]对护理干预分类系统(nursing intervention classify,NIC)进行过介绍,其评估步骤在我国的护理成本核算研究中得到了很好的应用[25]。因此护理工作者及护生应积极、认真阅读护理成本研究的优秀文章,以加速知识的传递,推进我国的护理成本研究。

4.3 加强护理成本教育 裘兴梅等[26]就高等护理专业开设护理经济学课程进行了设想,建议护理成本价格与效益授课为5学时[25]。护理教育管理层应考虑在高等护理专业中设置护理经济学课程,使护生大致了解成本核算的意义、内容、方法等,以便他们在进入临床之前就有成本意识,且为以后进入临床顺利开展成本研究奠定基础。各医院也应在护士执业期间通过继续教育加强和深化护士的成本核算意识,进一步增强主动参与成本管理。在护理工作过程中,护理管理者也应对护理人员进行护理成本教育,使护士了解在为患者提供服务过程中实际消耗的人力、物力、财力,分析效益差额[27],提高护理经济收益。另外,我国第一部护理经济学专著于2002年出版,但是仍然没有适用于各层次护理教育的经济学教材,因此还要积极创造条件编制教材。

4.4 定期举行护理成本研究讨论会 通过护理成本研讨会,对已有的研究进行分析,总结优点,为他人开展类似研究提供指导;指出各研究的不足之处,使他人开展护理成本研究少走弯路。通过研究者不断地讨论分析,逐渐形成具有我国特色的护理成本研究模式,在理论上丰富护理经济学的内容,在实践中通过寻找最优化的服务促使护理服务科学化、规范化、标准化,从而促进护理专业的发展。

5 结 语

我国的护理成本研究较西方国家起步晚,目前依然存在许多不足之处,但是取得的成绩是值得肯定的。随着管理层的重视和护生、护士成本意识的增强,护理成本核算将取得更好进展。

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